Liposarcomes
Introduction
Le terme "liposarcome" couvre une grande variété de processus néoplasiques: des lésions essentiellement bénignes mais aussi des lésions malignes plus agressives et à fort taux de rechute et/ou métastases (propagation). Les décisions concernant le traitement et le suivi des liposarcomes sont guidées par la connaissance des caractéristiques et des comportements des différents sous-types. Les nombreux principes qui gouvernent le diagnostic et la prise en charge des autres sarcomes des tissus mous sont également valides pour les liposarcomes. Cependant il est bon de prêter une attention particulière aux nombreuses caractéristiques uniques des liposarcomes. La prise en charge de ces tumeurs nécessite une approche pluridisciplinaire et devrait être entreprise dans des centres experts intégrant les nombreuses disciplines impliquées dans la prise en charge des patients atteints de sarcomes.
Origines
Par rapport aux autres types de cancer, les sarcomes des tissus mous sont relativement rares. Environ 5000 nouveaux cas de sarcomes des tissus mous sont diagnostiqués chaque année (Sim 1994), ce qui représente à peu près 1% des nouveaux cas de cancer chez l’homme (Lewis 1996). Les liposarcomes représentent environ 9.8% à 18% des sarcomes des tissus mous, une incidence en seconde position derrière les histiocytomes fibreux malins (HFM). (Peterson 2003, Enzinger 1995).
Les liposarcomes sont des tumeurs dérivées de cellules primitives qui ont suivi une différenciation adipocytaire. C'est une maladie qui touche généralement les d'adultes dont l'incidence atteint un sommet entre 40 et 60 ans et qui a une légère prédominance chez les hommes (Enzinger 1995). Les liposarcomes de l’enfant ont tendance à apparaître dans leur deuxième décennie (Coffin 1997). Les parties du corps les plus souvent atteintes sont les tissus profonds des membres, en particulier au niveau des cuisses et qui représentent plus des 50 % des cas (Coffin 1997, Pisters 1996). Dans ces localisations, les tumeurs se présentent généralement sous la forme de masses indolores, qui grossissent lentement. Souvent ces tumeurs sont repérées pour la première fois après un traumatisme local mineur. Le patient atteint d'un sarcome décide généralement de consulter un médecin après avoir noté une grosseur de consistance ferme qui ne disparaît pas avec le temps. Malheureusement comme les patients atteints de sarcomes ne se sentent pas immédiatement malade, leur diagnostic et donc leur traitement, sont souvent retardés.
Les liposarcomes ont été décrits pour la première fois par R. Virchow en 1857. En 1944, Arthur Purdy écrivit "certainement, un chapitre des plus bizarres et fantastiques de l'histoire de l'oncologie est fourni par les tumeurs des cellules des tissus adipeux. Leur façon étrange de se développer, leur taille impressionnante... et leurs nombreuses particularités... en font des tumeurs de grand intérêt." Voir R. Virchow, "Ein fall von Bosartigen zum Theil in der form des Neurons auftretenden Fettgeschwulsten," Arch A Pathol Anat Phys, 1857, 11: pp 281-288 et "Liposarcoma—the malignant tumor of lipoblasts", A. P. Stout, Annals of Surgery, 1944; 119( 1): pp 86-107.
Une des particularités des liposarcomes est leur tendance à se développer dans les viscères en particulier au niveau du rétropéritoine. Jusqu'à 1/3 des cas peuvent se développer à cet emplacement (Peterson 2003). Dans de tel cas, la présentation d'un liposarcome peut être très différente. La tumeur a tendance à être découverte beaucoup plus tard puisque le rétropéritoine peut s’adapter à un changement de volume beaucoup plus important qu’une cuisse ne le peut, par exemple. De plus, la masse peut causer une obstruction urinaire ou des problèmes intestinaux en poussant sur ces organes. La gestion de tels liposarcomes peut être particulièrement difficile.
Il est important de mentionner que, en plus des emplacements décrits plus hauts, les liposarcomes peuvent atteindre de nombreuses autres parties du corps. 5% des liposarcomes se présentent au niveau de la tête et du cou alors que 10% se présentent au niveau des membres supérieurs. On compte parmi d'autres emplacements inhabituels le cordon spermatique, la cavité péritonéale, les aisselles, la vulve et même les seins. Dans le cas particulier des seins, un cystosarcome phyllode peut se développer en liposarcome ce qui n'est pas le cas de la plupart des liposarcomes (Donegan 1979, Austin 1986). Les liposarcomes ne semblent pas se développer à partir de lipomes bénins.
Historique et Examen Medical
La plupart des patients atteints de liposarcome consultent leur médecin en se plaignant d'une grosseur. En général, celle-ci est indolore à moins qu'un traumatisme ne soit survenu. Comme expliqué précédemment, les liposarcomes peuvent être de très grande taille, selon leur emplacement. Ils peuvent être mous et charnus ou fermes au toucher. Cela dépend largement de la ressemblance de la tumeur avec le tissu adipeux adulte ou du niveau de différenciation de la lésion. Il est important de distinguer très tôt les larges lipomes bénins des liposarcomes. Les facteurs qui ont tendance à suggérer une malignité sont les masses profondes de plus de 5 cm , fermes et accrochées aux structures sous-jacentes (Sim 1994). Comme pour l'évaluation de n'importe quelle masse, un examen physique poussé est nécessaire et une attention particulière doit être portée à la poitrine, l'abdomen et le pelvis en plus de l'emplacement d'origine.
Imagerie des Liposarcomes
Après un examen physique et un historique précis, la tumeur doit être étudiée par imagerie médicale. Pour les lésions des membres, cela commence par une radio classique (Sim 1994). Elle permet de montrer si l'os est atteint ou non. Ensuite, une IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) est généralement réalisée, avec et sans produit de contraste. Pour les liposarcomes, les résultats de l'IRM peuvent être très spécifiques et suggérer un diagnostic avant même de réaliser la biopsie. Cela dépend largement du niveau de ressemblance de la tumeur avec le tissu adipeux normal (c'est-à-dire du niveau de différenciation) voir Figure 1.
Les liposarcomes ont tendance à apparaître bien circonscrits et lobulés sur les IRM (Arkun 1997). La prise de contraste dépend du niveau de différenciation. Peu de prise de contraste correspond à des liposarcomes bien différenciés alors qu’une prise de contraste est plus importante révèlera des sous-types plus agressifs tels les liposarcomes à cellules rondes, pléïomorphes et dédifférenciés. Les liposarcomes myxoïdes, un sous-type intermédiaire, montrent une hétérogénéité dans la prise de contraste (Arkun 1997). Les autres aspects caractéristiques des liposarcomes sont d'épaisses cloisons fibreuses, une forme nodulaire et une prise de contraste sur les séquences où le tissu adipeux est supprimé (Peterson 2003). Des foyers d'hémorragie et de nécrose peuvent également être identifiés (voir figure 2).
Identification du Grade et Biopsie des Liposarcomes
Lorsqu'un sarcome est suspecté après examen physique et imagerie, une biopsie doit être réalisée et le grade doit être identifié. Cela permet de déterminer la nature de la lésion et l'étendue de la propagation. Les examens d’imagerie décrits plus haut sont une étape importante de l'identification du grade. De plus, comme les poumons sont le site le plus couramment atteint par les métastases, une radio et un scanner des poumons sont usuellement accomplis. Pour les liposarcomes, un scanner de l'abdomen est également recommandé étant donné l'envahissement relativement courant du péritoine et des viscères. Une analyse en laboratoire comprenant un bilan sanguin complet, le taux de sédimentation et un bilan biologique doit être obtenue. Ces tests permettent d'analyser les effets systémiques de la tumeur et fournissent une référence de base qui servira de point de contrôle pour le traitement.
Une biopsie est critique car elle est le seul moyen d'obtenir un échantillon du tissu qui permet de faire un diagnostic définitif. L'histologie de la tumeur (son aspect sous le microscope) donne les premiers indices sur son comportement. Le tissu nécessaire peut être obtenu par aspiration à l'aiguille ou par une biopsie incisionnelle ou excisionnelle. Ces deux dernières techniques sont des opérations chirurgicales et sont réalisées en bloc opératoire. Elles fournissent le plus de tissu pour le pathologiste mais ne sont souvent pas nécessaires ou même appropriées. Puisque la plupart des sarcomes des tissus mous sont aisément palpables, une aspiration à l'aiguille est généralement suffisante. Celle-ci est fréquemment effectuée par un radiologue guidé sous scanner. Une biopsie incisionnelle est parfois nécessaire pour obtenir un échantillon de tissu suffisant. Dans ce cas, une incision de la peau est réalisée et des morceaux de tumeurs sont obtenus pour être analysés. Mis à part dans de très rares occasions, la biopsie excisionnelle, qui consiste à enlever la tumeur complète, doit être évitée dans les cas de sarcomes suspectés car une résection bien planifiée suite à une évaluation précise de l’environnement tumoral et du grade est préférable.
Pathologie des Liposarcomes
Le tissu ou la résection obtenus par biopsie sont examinés sous microscope pour déterminer son histologie. Il existe différents types de tests spécifiques pour aider le pathologiste à étudier l’échantillon fourni. Pour cette raison, les résultats d'une biopsie peuvent n'être finalisés qu'après plusieurs jours ou même parfois plusieurs semaines.
L'organisation mondiale de la santé (OMS) reconnaît actuellement 4 sous-types de liposarcomes: bien différenciés (ou lipomes atypiques), myxoïdes, pléomorphes et dédifférenciés (Christopher 2002). Alors que ces catégories ne représentent que des pathologies isolées dans un grand ensemble de maladies, chacune de ces entités possède un caractère unique. Le tableau I fournit une description simplifiée de chacun de ces sous-types. Voir aussi les figures 3 et 4.
| Bien différenciés | Inclut les lipomes atypiques Sous-type le plus courant (50% des liposarcomes Bas grade (ne métastase pas mais peut réapparaître localement) Risque de dédifférenciation |
| Myxoïdes | Grade intermédiaire Inclut la variété à cellules rondes comme son homologue de haut grade Catégorie la plus fréquente chez les enfants Risque de métastases en particulier pour la variété à cellules rondes |
| Pléomorphes | Catégorie la plus rare (5 à 10% des liposarcomes) Grade élevé Ressemble au HFM ou carcinome ou mélanome Risque élevé de récurrence locale et métastases |
| Dédifférenciés | Sarcome de haut grade apparaissant en association avec un liposarcome bien différencié (HFM, fibrosarcome) La plus commune des lésions rétropéritonéales Risque de métastases |
Un nombre de corrélations cytogénétiques ont également été trouvées dans les liposarcomes. Les liposarcomes bien différenciés sont associés avec des anomalies au niveau de la région q13-15 du chromosome 12 (Rubin 1997). De telles anomalies ont également été trouvées dans les liposarcomes dédifférenciés. Sans doute, l'association génétique la mieux caractérisée est celle trouvée dans les liposarcomes myxoïdes. Il s'agit d'une translocation, l'échange de matériel génétique entre 2 chromosomes. Dans les liposarcomes myxoïdes, la translocation se produit entre le chromosome 12 et 16. Le résultat est un gène appelé TLS-CHOP qui est un oncogène, c'est-à-dire un gène qui peut conduire à la formation d'un cancer quand il est exprimé. Cette translocation particulière et ses produits sont trouvés seulement dans les liposarcomes myxoïdes et permettent donc le diagnostic de cette tumeur (Rubin 1997).
Une fois que le type cellulaire a été caractérisé, l'identification du grade est complète et un traitement adapté peut être mis en place. Le tableau II montre le système d'identification du grade communément utilisé pour les sarcomes des os et des tissus mous (adaptation à partir de Enneking 1980).
| Stade | Grade | Site |
| IA | Bas | Intracompartimental (compartiment d'origine au niveau des os ou des muscles) |
| IB | Bas | Extracompartimental |
| IIA | Haut | Intracompartimental |
| IIB | Haut | Extracompartimental |
| III | Varié + Métastases | Varié + Métastases |
Traitement des Liposarcomes
Les liposarcomes, comme les autres sarcomes des tissus mous, sont traités principalement par la chirurgie. Le but principal de la chirurgie est d'enlever la tumeur dans son intégralité et d'empêcher sa réapparition. La méthode la plus fiable est une résection large ou radicale (voir tableau III).
| Intralésionnelle | Curettage Ablation partielle de la tumeur |
| Marginale | Peut laisser des parties microscopiques de la tumeur |
| Large | Enlève la tumeur et une partie du tissu normal qui l'entoure |
| Radicale | Enlève le compartiment en entier Inclut l'amputation |
Bien que historiquement, l'amputation ait été l'option chirurgicale de choix pour ces tumeurs, de nos jours elle peut être évitée la plupart du temps. En effet des progrès ont été réalisés dans la compréhension du comportement des sarcomes et dans l'utilisation de la radiothérapie. De telles avancées ont permis une baisse de la fréquence d'amputation pour les sarcomes des tissus mous primaires de plus de 50% à environ 5% des cas (Spiro 1997). Si une procédure de préservation du membre est utilisée cependant elle ne doit pas compromettre le but principal qui est d'enlever la tumeur dans son intégralité et doit également préserver les fonctions du membre de manière à ne pas handicaper le patient plus qu'il ne le serait avec une prothèse. Il est important de noter que même avec une procédure de préservation du membre, des déficits fonctionnels peuvent survenir. Cela peut dépendre de l'emplacement et la taille de la tumeur et de l'ablation des tissus associés à la tumeur (par exemple les muscles, les tendons, les nerfs, etc..). Une reconstruction après la résection peut, dans certains cas, être utilisée pour diminuer les effets négatifs (voir figure 5).
Radioterapia y Quimioterapia Para el Liposarcoma
Bien que des taux de contrôle local de 85 à 90% aient été obtenus avec un traitement combinant chirurgie et radiothérapie (Spiro 1997), les discussions continuent sur le choix de la chronologie de la radiothérapie, c'est-à-dire si elle doit être administrée avant ou après l'opération chirurgicale. La radiothérapie avant l'opération a l'avantage de permettre des doses radioactives plus faibles visant un champ plus étroit. De plus, la tumeur peut diminuer en taille rendant la chirurgie techniquement plus faisable. Le désavantage est que les complications chirurgicales, en particulier celles liées à la guérison de la plaie, sont plus nombreuses. Pollack et al (1998) notent des complications au niveau de la guérison de la plaie pour 25% des patients irradiés avant l'opération comparé à 6% pour les patients irradiés après l'opération. Il a été cependant suggéré que l'amélioration du devenir et la diminution des complications tardives justifient l'utilisation de la radiothérapie avant la chirurgie malgré le taux plus élevé de complications (Virkus 2002). Le rôle de la chimiothérapie dans le traitement des liposarcomes reste également controversé et est plus proposé au cas par cas.
Il est communément accepté que pour les liposarcomes, le comportement d'une tumeur particulière dépend en définitive de son sous-type histologique (voir plus haut). Après un traitement utilisant la chirurgie et la radiothérapie, les liposarcomes bien différenciés connaissent moins de 10% de rechute et virtuellement 0% de métastases (Zagars 1996). Par contre les liposarcomes pléomorphes réapparaissent dans à peu près 1/3 des cas et métastasent dans environ 40% des cas. Les taux de survie à 5 et 10 ans pour les patients atteints de liposarcomes sont de l'ordre de 87% à 100% pour les liposarcomes bien différenciés, 76% à 88% pour la variante myxoïde et de 39% à 56% pour les liposarcomes pléomorphes (Zagers 1996, Chang 1989).
Les rechutes locales dépendent largement des marges obtenues lors de la chirurgie avec un plus fort taux de rechute lorsque les marges contiennent des cellules cancéreuses (Sadoski 1993) et donc une évolution moins satisfaisante (Spiro 1997). Dans certains scénarios, l'amputation peut demeurer la procédure de choix pour un patient atteint d'un sarcome. Le but de l'amputation est d'enlever la tumeur dans sa totalité mais ne règle pas le problème des métastases et ne peut pas toujours éviter la rechute locale. Lorsque l'amputation est nécessaire, le patient décide souvent d'utiliser une prothèse après son opération. Cela dépend largement du niveau de l'amputation. En gros, les capacités fonctionnelles du patient diminuent lorsque le nombre d'articulations perdues augmente. Les éléments essentiels pour une transition réussie à l'utilisation d'une prothèse sont la participation d'un prothésiste expérimenté, un programme de rééducation diligente incluant le soin approprié du moignon après l'opération et l'apprentissage de la marche mais le plus important reste la motivation du patient.
Surveillance
Une fois que la tumeur a été enlevée et que le traitement complémentaire est terminé, une surveillance continue est nécessaire pour rapidement détecter toute rechute locale ou l’apparition de métastases. Cela implique généralement un examen physique soigneux, une radio du membre affecté et une imagerie en coupes de la cage thoracique et de l'abdomen (généralement un scanner) et du pelvis si indiqué. Un tel suivi accompagnera le patient pour le reste de sa vie. Si la maladie est détectée, le traitement est repris en conséquence.
Un sarcome radio-induit peut parfois survenir après une radiothérapie. Par définition, ces sarcomes apparaissent dans des tissus préalablement irradiés qui étaient normaux avant l'irradiation (Arlen 1971). Ils ont tendance à se produire 2-3 ans après le traitement et peuvent apparaître jusqu'à 30 ans plus tard. L'histologie la plus commune est celle d'un histiocytome fibreux malin (70%) et est typiquement de haut grade (Enziger 1995). Des taux de survie de 5 à 26% ont été signalés en ce qui concerne ces tumeurs (Robinson 1988, Laskin 1988).
Conclusion
Le terme "liposarcome" fait référence à un ensemble de tumeurs cancéreuses. Le comportement de chaque liposarcome dépend de son sous-type histologique. Les modalités de traitements sont cependant essentiellement les mêmes que pour les autres sarcomes des tissus mous. Ils incluent généralement la radiothérapie et la chirurgie, avec ou sans chimiothérapie. Il est important pour le patient d'être suivi pour repérer tout signe de rechute ou métastase et toute nouvelle plainte venant du patient doit être prise au sérieux. Cela est particulièrement vrai pour les liposarcomes qui peuvent présenter un style de rechute ou de propagation très particulier (Vassilopoulos 2001, Linehan 2000, Pearlstone 1999).
Figure 1: Images IRM coupe axiale et coupe coronale montrant une lésion large mais relativement homogène, bien définie dans l'aine/la cuisse gauche d'un jeune homme de 20 ans. L'apparence lobulaire est caractéristique des lipomes bénins larges et des liposarcomes bien différenciés.
Figure 1: Images IRM coupe axiale et coupe coronale montrant une lésion large mais relativement homogène, bien définie dans l'aine/la cuisse gauche d'un jeune homme de 20 ans. L'apparence lobulaire est caractéristique des lipomes bénins larges et des liposarcomes bien différenciés.
Figure 2a: Séquences pondérés T1 et STIR d'un liposarcome myxoïde dans la partie postérieure de la cuisse d'une femme de 41 ans. Cette lésion apparaît hétérogène et n'a pas la même intensité que le tissu adipeux sous-cutané qui l'entoure. A noter également, le niveau important d'oedème associé. L'aspect suggère grandement la malignité.
Figure 2b: Séquences pondérés T1 et STIR d'un liposarcome myxoïde dans la partie postérieure de la cuisse d'une femme de 41 ans. Cette lésion apparaît hétérogène et n'a pas la même intensité que le tissu adipeux sous-cutané qui l'entoure. A noter également, le niveau important d'oedème associé. L'aspect suggère grandement la malignité.
Figure 3a: PIèce chirurgicale d'un liposarcome bien différencié (correspondant aux images de la Figure 1). L'apparence est similaire à celle du tissu adipeux adulte.
Figures 3b-3c: Au microscope, des cellules en forme de "chevalière" ressemblent au tissu adipeux. Des lipoblastes associés à des cellules fusiformes (typiques des sarcomes) sont observés avec un grossissement plus élevé.
Figures 3b-3c: Au microscope, des cellules en forme de "chevalière" ressemblent au tissu adipeux. Des lipoblastes associés à des cellules fusiformes (typiques des sarcomes) sont observés avec un grossissement plus élevé.
Figure 4a: Echantillon d'un liposarcome myxoïde. Bien que certaines zones ressemblent au tissu adipeux normal, des zones de cloisons fibreuses épaisses et hétérogènes suggèrent un processus plus agressif que celui de la Figure 3.
Figure 4b: Des zones de tumeur de haut grade sont identifiables par leur forte concentration cellulaire, atypies nucléaires et mitoses. Comparé au liposarcome bien différencié, peu de cellules en forme de "chevalière" sont présentes.
Figure 5: Photo prise lors de l'opération d'un liposarcome de grande taille après résection de la tumeur avec intention de sauver le membre. La proximité des nerfs principaux (au centre de la photo) rend difficile l'obtention de marges importantes. La plupart du temps une radiothérapie ou chimiothérapie est utilisée avant l'opération dans l'espoir d'éloigner la tumeur des nerfs et vaisseaux sanguins principaux pour permettre de sauver le membre sans compromettre le but ultime.
