Le Dermatofibrosarcome Protubérant

(Dermatofibrosarcome de Darier-Ferrand)

Par Jonathan Courtney, MD; Richard G. Gorlick, MD et David S. Geller, MD
Traduit en Français par Aurélie Dutor, PhD et Elodie Espesset
Également disponible en Anglais et Polonais

Introduction

Un dermatofibrosarcome de Darier-Ferrand (DFS) est un sarcome des tissus mous de grade faible à intermédiaire provenant du derme de la peau. Bien qu'historiquement une origine fiblrblastique lui ait été attribuée, des études immunohistochimiques récentes suggèrent qu'il pourrait provenir des cellules dendritiques de la peau. En 1924, Darier et Ferrand ont tout d'abord décrit l'entité du DFS comme un "dermatofibrome progressif et récidivant", soulignant sa prédilection pour une récidive locale (réf. 1). Le DFS est une tumeur localement agressive qui, bien que présentant certaines caractéristiques histologiques des tumeurs fibrohistiocytiques, tend à se développer de manière plus infiltrante que celles-ci. Des reconstructions tridimensionnelles de DFS ont montré que la tumeur pouvait prendre des formes irrégulières et présenter un aspect villeux ou en forme de doigt (réf. 2). Alors que la récidive locale est un problème clinique commun, les métastases sont rares et surviennent généralement tard dans l'évolution de la maladie.

Épidémiologie

Les DFS représentent environ 0,01% de toutes les tumeurs malignes et 2% à 6% des sarcomes des tissus mous (réf. 3,4). Leur incidence est estimée à 0,8 à 5 cas pour 1 million de personnes par an (réf. 5-9) soit environ 1000 nouveaux cas par an en Amérique. L'incidence chez la population noire (6,5 cas/million/an) est presque le double de celle observée pour la population caucasienne (3,9/million/an) (réf. 10). Le DFS touche surtout des patients âgés de 20 à 50 ans, même si il a été décrit chez les enfants et chez les personnes âgées (Réf. 11). Le DFS congénital est une entité reconnue, mais extrêmement rare (réf. 11-14).

Caractéristiques Cliniques

Le DFS évolue habituellement de façon indolente, suivant un lent parcours. Les tumeurs initiales apparaissent comme des zones d'épaississement cutané indolores (Photo 1) pouvant présenter une décoloration rose, rouge foncé, ou même bleuâtre, en particulier à leur périphérie. Au fil du temps, elles deviennent des masses nodulaires plus grosses et finalement, peuvent se transformer en d'importantes lésions ulcérées et nécrotiques (Photo 2). Contrairement aux tumeurs du tissu sous-cutané, les DFS sont proches de la peau sus-jacente et peuvent y adhérer. En général, ils ne sont pas adhérents aux structures sous-jacentes de l’épiderme et la plupart des DFS sont superficiels et présentent une taille inférieure à 5 cm en taille au moment du diagnostic (Réf. 15).

La progression tumorale s'étend de plusieurs mois à plusieurs années et peut, dans certains cas, s'étendre sur des décennies. Les DFS sont souvent confondus avec d’autres affections ou tumeurs tels que des lipomes, des kystes épidermiques profonds, des cicatrices ou non hypertrophiques, des chéloïdes, des dermatofibromes, des fasciites nodulaires et des piqûres d'insectes (réf. 16). Un retard de diagnostic de cette tumeur est commun. Les localisations les plus fréquentes des DFS sont : le tronc (47%), suivi par les membres inférieurs (20%), supérieurs (18%) la tête et le cou (14%) (réf. 15). Le DFS est une tumeur maligne qui ne métastasie que dans 1 à 4% des cas (réf. 15). Les métastases apparaissent tardivement au cours de l'évolution clinique et généralement après plusieurs récidives locales (réf. 17).

Diagnostic

Bien que l'imagerie de routine ne soit pas nécessaire, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être utile pour évaluer l'étendue locale de la tumeur et se révéler être une étape importante dans la planification opératoire des tumeurs les plus volumineuses. Comme beaucoup d'autres tumeurs des tissus mous, les images pondérées en T1 présentent un signal faible tandis que les images pondérées en T2 montrent un signal plus élevé.

Le diagnostic de DFS est effectué par biopsie à l'aiguille ou incisionnelle. Bien que le rôle de l'aspiration à l'aiguille fine soit établi dans les cas de récidive de la maladie, les biopsies initiales nécessitent le prélèvement de plus grands échantillons capables de montrer l'architecture histologique de la tumeur (réf. 18).

Biopsie

Une biopsie à l'aiguille permet le prélèvement d'une très petite quantité de la tumeur et est réalisée en insérant une aiguille creuse au travers de la peau jusqu’à l’organe ou la zone anormale à étudier. L'aiguille est ensuite introduite entre les couches de cellules pour en retirer un échantillon ou le coeur. Cette procédure est réalisée en quelques minutes et peut être effectuée en soin ambulatoire.

Une biopsie incisionnelle va prélèver seulement une partie de la tumeur pour qu'elle soit examinée par le pathologiste. Elle est généralement réservée aux tumeurs les plus larges et permet au pathologiste de réaliser le diagnostic sur des spécimens plus importants. Ce type de biopsie offre un taux de validité du diagnostic légèrement supérieur à la biopsie à l’aiguille et est habituellement effectuée en salle d'opération.

Une biopsie excisionnelle consiste à enlever la tumeur dans sa totalité et est généralement réservée aux très petites lésions pour lesquelles le recours aux autres biopsies n’est pas réalisable. Elle est généralement effectuée dans les cas où l'ablation complète de la lésion et d'une faible marge de tissu sain est facile à entreprendre et est bien tolérée par le patient. Elle est généralement effectuée en salle d'opération.

Evaluation du Stade d'un Dermatofibrosarcome

Bien que le comité américain sur le cancer (American Joint Committee on Cancer) n'ait pas officialisé un système spécifique pour la classification du stade des DFS, cette tumeur est actuellement classée en conformité avec le système de classification de l'American Musculoskeletal Tumor Society, qui prend en compte le grade de la tumeur et sa compartimentation (réf 19).

Histopathologie

Histologiquement, le DFS présente des cellules fusiformes monomorphes monotones, disposées de manière storiforme ou en forme de "chevrons" (photo 3). Les premières lésions peuvent montrer une zone "Grenz," une région sans tumeur qui sépare la tumeur de l'épiderme. Des variantes moins répandues de DFS comprennent la tumeur de Bednar, caractérisée par des cellules contenant de la mélanine (réf. 20), le DFS myxoïde, contenant des domaines de mucine interstitielle, et le DFS atrophique.

Environ 15% des cas présentent histologiquement une partie caractéristique d'un sarcome de grade élevé. Il s'agit souvent, mais pas exclusivement, d'un fibrosarcome et d’ou le nom de FS-DFSP. La portion de la tumeur présentant un haut grade peut être de taille variable, et peut parfois englober la majorité de la lésion. Même dans les cas qui développent une portion de sarcome de grade élevé, les métastases sont rares et les récidives locales demeurent la principale préoccupation.

Une analyse immunohistochimique peut être utilisée pour faciliter le diagnostic. CD34 est couramment employé comme marqueur, il présente pour les DFS une sensibilité de détection comprise entre 84 et 100 % (réf. 21-23) (Photo 4). Ltoutefois, le marquage CD34 disparait dans les régions présentant des caractéristiques sarcomateuses dans le cas des FS-DFSP. Le hyaluronate est sensé marquer positivement les DFS, tandis que le CD44 est sensé être négatif.

Génétique

La plupart des DFS (90%) présentent une translocation chromosomique déséquilibrée caractéristique entre les chromosomes 17 et 22. Le gène du facteur de croissance dérivé des plaquettes type B (PDGFB; chromosome 22) est fusionné avec le gène de la chaîne alpha 1 du collagène I (COL1A1; chromosome 17). Cette translocation t (17; 22) conduit à la surexpression de l'oncogène de fusion et du gène PDGFB fonctionnel (réf. 24-26). Ces surexpressions vont résulter en une stimulation autocrine (facteur de croissance) des cellules tumorales et à à une division cellulaire incontrôlée et un développement tumoral.

Une translocation chromosomique est un réarrangement anormal d'ADN entre chromosomes. Lorsque la translocation a lieu entre deux chromosomes non homologues, elle est appelée translocation réciproque. Les translocations réciproques sont habituellement inoffensives pour l'individu atteint. Toutefois il existe un risque accru de fausses couches ou d'anomalies chez les enfants de l'individu atteint. Une translocation robertsonienne concerne deux chromosomes acrocentriques qui fusionnent près de la région centromérique avec perte des bras courts. Le caryotype résultant ne comporte que 45 chromosomes puisque deux chromosomes ont fusionné. Comme pour les autres types de translocations, les porteurs de translocations robertsoniennes ont un phénotype normal, mais il ya un risque de déséquilibre génétique de leurs amètes qui conduisent à des fausses couches ou des descendants anormaux.

Traitement du dermatofibrosarcome de Darier-Ferrand

Jusqu’à aujourd’hui le traitement de référence des DFS reste la chirurgie avec recommandation de respecter des marges de 5 cm, ceci compte tenu des taux élevés de récidive locale. (réf. 27).

Qui traite les DFS?

Les dermatologues diagnostiquent et traitent régulièrement les lésions de la peau. La plupart des cas de DFS peuvent être traités de manière adéquate par un dermatologue dans un cadre ambulatoire. En cas de DFS très large ou avancé, ou lorsque une chirurgie reconstructive importante est nécessaire, une approche pluridisciplinaire est recommandée. Elle implique un oncologue, un dermatologue et un pathologiste. Dans les cas atteignant les tissus profonds ou les os, la participation d'un chirurgien orthopédiste spécialisé en chirurgie des tumeurs peut être nécessaire. Dans les cas où une importante reconstruction chirurgicale est nécessaire, un chirurgien plastique peut être appelé à intervenir.

Les dernières directives du NCCN recommandent d’obtenir des marges de résection de 2 à 4 cm (Photo 5, Photo 6, Photo 7) lors d'une chirurgie conventionnelle. Cependant, l'avènement de la chirurgie de Mohs a permis de montrer que la résection utmorale complète avec marges microscopiques permettait d’obtenir d’excellents résultats tout en diminuant la morbidité chirurgicale. Une étude comparant la résection large de DFS à la chirurgie de Mohs a montré que la résection large était associée à un taux de récidive de 13%, alors que la chirurgie de Mohs n'était suivie d'aucune récidive à 5 ans (réf. 28).

La Procédure Chirurgicale

La chirurgie de Mohs, du nom de son inventeur le Dr Fredrick E. Mohs, est une chirurgie contrôlée microscopiquement très efficace pour les types courants de cancer de la peau. Cette chirurgie comporte quatre étapes:

L'ablation chirurgicale des tissus
La cartographie découpe et congélation de l'échantillon de tissu, et réalisation d’un marquage HE associé eventuellement à d’autres marqueurs immunihistochimiques
L' interprétation des lames histologiques.
La reconstruction de la lésion chirurgicale.

Cette procédure est généralement réalisée dans un cabinet de médecin sous anesthésie locale. Un petit scalpel est utilisé pour couper autour de la tumeur visible en laissant une faible marge chirurgicale (habituellement de 1 à 1,5 mm demarge saine ou peau non atteinte). Le contrôle sous microscope réalisé au cours de la procédure de Mohs permet une ablation précise de la tumeur, tout en épargnât les tissus sains environnants.

Le mésilate d'imatinib (Glivec) a été mis au point pour inhiber la kinase Abl dans le traitment des leucémies myéloïdes chroniques positives au chromosome Philadelphie. L'utilisation de l'imatinib pour le traitement des DFS a été jusqu'ici limitée, mais s’est révélée encourageante. Dans une étude, 10 patients ayant un DFS, soit localement avancé, soit métastatique, ont présenté des réponses variées à l'imatinib. Un patient, ne présentant pas la translocation t (17, 22) n’a pas répondu à l’imatinib (réf. 23). D'autres comptes rendus ont été publiés qui témoignent du succès de ce traitement dans des cas de DFS métastatiques ou chirurgicalement non résécables. C’est le cas d’une patiente ayant un DFS récurrent as la partie supérieure du dos et présentant des métastases à l'aisselle et au poumon, chez qui une réponse a été observée après un mois de traitement. Arprès trois mois d’inmatinib, la tumeur avait fortement régressé et l'image tomodensitométrique a montré une disparition quasi-complète des métastases pulmonaires (réf. 29). Chez un patient présentant DFS à la cuisse avec présence métastases vertébrales l’imatinib a permis d’induire une diminution de taille de la tumeur de 75% en quatre mois, rendant alors la résection chirurgicale de la tumeur possible. La pièce réséque ne montrait aucun signe de malignité,indiquant une réponse histologique complète au traitement (réf. 30). L'imantinib est aujourd’hui approuvé pour le traitement des patients adultes atteints de DFS non résécable, récurrent ou métastatique qui ne sont pas de bons candidats pour la chirurgie.

L'efficacité de l'imatinib dans le traitement des DFS est probablement liée à la dépendance de la tumeur de la voie méabolique du PDGF conséquence de la translocation t (17; 22) induisant l'expression constitutive du ligand PDGF. Le DFS est un exemple unique d'une tumeur qui répond à un traitement ciblé spécifique qui n'est pas basé sur l'amplification génétique ou la mutation. Le développement clinique de l'imatinib pour le traitement des DFS est limité par le fait qu'il s'agit d'une tumeur de grade bénin à intermédiaire pour laquelle l'exérèse chirurgicale complète évite d’avoir recours à un traitement systémique. L'imatinib ne sera vraisemblablement applicable qu'au traitement d'un sous-ensemble de patients atteints de maladie non résécable, récurrente ou métastatique. Cela dit, les essais en phase II du traitement des DFS par l'imatinib sont actuellement en cours (réf. 31,32).

De nombreuses études ont examiné l'utilisation de la radiothérapie pour le traitement des DFS. Actuellement, il n'existe que peu de données objectives pour soutenir son utilisation de routine. Toutefois, le bénéfice de la radiothérapie a été mis en évidence par quelques études de petite taille. Dans une étude, 10 patients atteints de DFS (dont l'un de FS-DFSP) ont été traités par chirurgie et radiothérapie post-opératoire. Lors du plus récent suivi (21 à 185 mois), neuf des patients ne présentaient pas de récidive. Le patient atteint de FS-DFSP a connu une récidive locale et est finalement décédé de la maladie (réf. 33). D'autres comptes rendus ont conclu que les DFS sont radiosensibles et la radiothérapie adjuvante peut être envisagée chez les patients pour lesquels une chirurgie répétée peut provoquer une mutilation ou une incapacité fonctionnelle (réf.34,35).

Pronostic

Le pronostic des DFS est généralement excellent. L’introduction de la chirurgie de Mohs a fait chuter les taux de récidive de DFS qui étaient alors de 11% à 53% (réf. 9). Cette chirurgie permet d’obtenir un taux de guérison de 98% même dans les cas de DFS récurrents (réf. 37). Le taux de métastases à distance est de 5% et le taux de métastases locales est de 1% (réf. 36). La présence de métastases est associée à un mauvais pronostic, peu de patients survivant alors plus de deux années. Compte tenu des premiers résultats encourageants obtens avec l'imatinib dans les DFS, une amélioration du pronostic, même en cas de maladie métastatique, peut être envisagée.

Notez l'aspect rouge foncé épaissi. (Avec l'aimable autorisation de Donald Rudikoff, MD. Albert Einstein College of Medicine, Département de Dermatologie)
Photo 2: un DFS avancé, ulcéré et nécrosé, recouvrant la partie antéromédiale de la jambe distale.
Photo 5: Image préopératoire montrant les marges chirurgicales planifiées pour la resection de cette tumeur.
La localisation profonde de cette tumeur et sa taille importante nécessitent une resection allant jusqu’au fascia et perisoteum. Toutefois, la plupart des tumeurs se présentent sous forme de masses plus petites et ne nécessitent pas de resection aussi extensive que celle présentée ici.
L’alloderm va recouvrir les os et tendons et sera finalement remplacé par le tissu de l’hôte comme c’est le cas dans les allogreffes osseuses. Une fois que le tissu recouvre l’alloderm une greffe de peau peut être réalisée. Ceci prévient la morbidité associée à d’autres procedures et offre de plus une très bonne qualité de recontruction.