Lipossarcoma
Introdução
O termo "lipossarcoma" refere a um espectro de processos neoplásicos que abrange desde lesões essencialmente benignas a lesões francamente malignas, mais agressivas, suscetíveis de recidivas e/ou metastatizar (disseminarem-se). As decisões a respeito do tratamento e cuidados posteriores dos pacientes que apresentam a doença são determinadas por características e padrões de comportamento que se conhecem dos vários subtipos existentes. Embora muitos princípios que ditam a avaliação e manejo de outros sarcomas de tecidos moles são certamente aplicáveis ao lipossarcoma, há, entretanto, muitas características singulares a esta doença que merecem consideração especial. O manejo destes tumores requer a abordagem de uma equipe multidisciplinar e deve ser prestado em centros com experiência acerca das múltiplas facetas de cuidados de um paciente com sarcoma.
Antecedentes
Em relação a outros tipos de câncer, sarcomas de tecidos moles são relativamente raros. Aproximadamente 5000 novos casos de sarcomas de tecidos moles são diagnosticados por ano (Sim 1994) representando cerca de 1% de todas as novas neoplasias diagnosticadas no mesmo período (Lewis 1996). Lipossarcoma representa cerca 9.8% a 18% de sarcomas de tecidos moles, com a segunda variante histológica mais frequente destes tumores, tem menor incidência apenas do que o fibrohistiocitoma maligno (FHM), (Peterson 2003, Enzinger 1995).
Lipossarcoma é um tumor derivado de células primitivas que sofrem diferenciação em tecido adiposo. É uma neoplasia própria de pacientes adultos, com pico de incidência situado entre os 40 e 60 anos, e discreta predominância em homens (Enzinger 1995). Quando esta doença de fato acomete a população pediátrica, tem uma tendência a apresentar-se na segunda década de vida (Coffin 1997). Em ambas as faixas etárias, a localização mais frequente corresponde aos tecidos moles profundos das extremidades, particularmente na região da coxa, onde está localizado mais de 50% do total de casos (Coffin 1997, Pisters 1996). A apresentação da neoplasia nesta região do corpo caracteriza-se clinicamente por uma massa de crescimento lento e indolor. Geralmente estes tumores são diagnosticados depois de o paciente ter sofrido um pequeno trauma na área de origem. A descoberta da presença de um nódulo rígido, que não desaparece tempos depois do traumatismo, é o que chama a atenção do paciente com sarcoma para buscar atendimento médico. Infelizmente, já que pacientes acometidos por sarcoma não se sentem ‘’doentes" nos estágios iniciais de desenvolvimento da neoplasia, o diagnóstico e consequente tratamento dos mesmos é geralmente tardio.
Lipossarcoma foi originalmente descrito por R. Virchow, em 1857. Em 1944, Arthut Purdy Stout escreveu: "certamente, um dos mais fantásticos e bizarros capítulos na história da oncologia é protagonizado por tumores de células formadoras de tecido adiposo. O estranho modo pelo qual elas crescem, seu incrível tamanho... entre outras características peculiares... creditam a elas grande interesse. "Veja R. Virchow, "Ein fall von Bosartigen zum Theil in der form des Neurons auftretenden Fettgeschwulsten," Arch A Pathol Anat Phys, 1857, 11: pp 281-288 e "Liposarcoma—the malignant tumor of lipoblasts", A. P. Stout, Annals of Surgery, 1944; 119(1): pp 86-107.
Uma característica singular ao lipossarcoma é sua tendência a ocorrer em espaços viscerais, particularmente no retroperitônio. Até 1/3 originam-se nesta região (Peterson 2003). A apresentação clínica do lipossarcoma localizado no retroperitônio pode distinguir-se muito de sua apresentação nas demais localidades. Embora exista a presença de uma massa, a detecção do tumor, com frequência, ocorre tardiamente, devido à capacidade do espaço retroperitoneal em acomodar um volume muito maior de uma massa tumoral sem modificar-se, do que a coxa é capaz, por exemplo. Além disso, sintomas de obstrução urinária e intestinal, ao tumor atingir estas estruturas, podem dominar o quadro clínico. O manejo de lipossarcomas de localização retroperitoneal pode ser particularmente muito difícil.
É válido mencionar que, além dos locais previamente descritos, lipossarcoma pode ocorrer em várias outras regiões. A região da cabeça e pescoço representa 5% dos locais acometidos, enquanto a extremidade superior contabiliza 10%. Outros locais incomuns são o cordão espermático, a cavidade peritoneal, a axila, a vulva e até mesmo o seio. Embora se acredite que a maioria dos lipossarcomas originam-se ‘’de novo" (e não sobre outra neoplasia já existente), os de localização mamária são uma exceção, com sua origem geralmente sobre um cistossarcoma filoide pré-existente (Donegan 1979, Austin 1986). Não há evidências que lipossarcomas cresçam a partir de lipomas benignos.
Anamnésia e Exame Físico
A maioria dos pacientes com lipossarcoma apresentará a queixa ao médico da presença de uma massa. Geralmente são indolores, a não ser que algum tipo de trauma tenha ocorrido. Assim como foi dito previamente, dependendo do local de acometimento, lipossarcomas podem atingir um tamanho muito grande. Ao exame físico de palpação, a massa pode apresentar-se macia e carnuda, ou extremamente endurecida, isto irá depender ao quanto o tumor se assemelha ao tecido adiposo maduro, ou seja, ao grau de diferenciação do tumor. Precocemente, é muito importante realizar a diferenciação entre grandes lipomas benignos e lipossarcomas. Fatores que podem sugerir malignidade são: 1) massas > 5 cm (cerca de 2 polegadas) de tamanho. 2) Localização profunda da lesão. 3) Massas endurecidas e aderidas à estrutura adjacente (sim 1994). Assim como requer a avaliação de qualquer massa, um exame físico detalhado, com atenção especial direcionado ao tórax, abdômen e pelve, além da extremidade afetada.
Técnicas de Imagem
Depois da realização de uma anamnese e exame físico minuciosos, o próximo passo será a investigação por estudos de imagem. Para lesões de extremidades, o estudo inicia com Raios-X padrão (Sim 1994). Isto irá ajudar a elucidar se há envolvimento ósseo ou não. Posteriormente, uma ressonância magnética geralmente é realizada, com e sem contraste. Os achados no exame de ressonância magnética podem ser muito distintos e podem sugerir o diagnóstico de lipossarcoma até antes mesmo que uma biópsia seja realizada. Isto irá depender ao quanto o tumor se assemelha à gordura normal, (i.e. ao quanto ‘’bem diferenciado" ele é); ver Figura 1.
Lipossarcomas tendem a aparecer bem circunscritos, de contorno lobulado, no exame de ressonância magnética (Arkun 1997). A melhor identificação da imagem mediante o uso do contraste irá depender do nível de diferenciação do tumor. Em lipossarcomas bem diferenciados há pouco acréscimo na identificação da imagem com o uso do contraste, diferentemente do que ocorre com os subtipos de células redondas, pleomórficas e pouco diferenciadas. Lipossarcoma mixóide, uma variante de agressividade intermediária, mostra heterogenicidade considerável com o uso de contraste (Arkun 1997). Outros achados característicos de lipossarcoma são a presença de septos fibrosos espessos, a nodularidade e o reforço do contraste em sequências de gordura suprimidas (Peterson 2003). Adicionalmente, focos de hemorragia e necrose podem ser vistor; ver Figura 2.
Estadiamento e Biópsia do Lipossarcoma
Uma vez que há a suspeita de sarcoma pelos exames clínicos e de imagem, o estadiamento e a biópsia precisam ser realizados. Isto basicamente irá ajudar a determinar a natureza da lesão e qual a extensão, se houver, de disseminação do tumor. Estudos de imagem, como os descritos acima, são uma parte de fundamental importância do processo de estadiamento. Além disso, já que os pulmões são o local mais comum de metástases, radiografia e tomografia computadorizada devem ser rotineiramente realizados. Também é recomendada a tomografia computadorizada de abdômen devido ao relativamente comum envolvimento do espaço retroperitônio e visceral. Devem ser realizados ainda exames laboratoriais, que incluem o hemograma, taxa de sedimentação e bioquímica elementar. Estes testes fornecem conhecimento a respeito da reposta sistêmica induzida pela neoplasia e também uma base para monitoramento da terapia.
A realização de biópsia é crucial, já que é a maneira pela qual o tecido é adquirido para se fazer o diagnóstico definitivo. A histologia (isto é, a aparência que tem o tumor ao ser examinado com o microscópio) fornece as primeiras pistas sobre o seu comportamento. O tecido requerido pode ser obtido através de aspiração com agulha, ou través de métodos de biópsia de incisão aberto ou excisional. A biópsia aberta caracteriza-se como um procedimento cirúrgico e é realizada em bloco cirúrgico. Embora este procedimento forneça a máxima quantidade de tecido para a análise do patologista, é geralmente desnecessário, ou até mesmo inapropriado. Tendo em vista que muitos sarcomas de partes moles são de fácil identificação no exame de palpação, a biópsia realizada com agulha é normalmente o procedimento necessário, e é frequentemente executada por um radiologista, que utiliza imagens de tomografia computadorizada para guiar a realização do procedimento. Já a biópsia incisional em algumas ocasiões é necessária para se obter uma amostra adequada de tecido. Este procedimento envolve fazer uma incisão sobre a pele para se extrair fragmentos do tumor para posterior avaliação. À exceção de raras ocasiões, a biópsia excisional (isto é, que remove todo o tumor no procedimento de biópsia para realizar a análise histológica inicial) deve evitar-se quando há suspeita de sarcoma; pois, deve ser realizado por primeiro o estadiamento e o diagnóstico histológico apropriados, para então realizar adequadamente um plano terapêutico de ressecção completa.
Patologia do Lipossarcoma
Uma vez obtido o tecido, seja pelo procedimento de biópsia ou de excisão completa, é realizado o exame microscópico para a avaliação histológica. Há diversas técnicas complementares especiais ao estudo convencional que podem auxiliar para um diagnóstico histológico preciso. Por esta razão, os resultados de uma biópsia podem demorar dias ou até semanas para estarem concluidos.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) atualmente reconhece quatro subtipos de lipossarcoma: bem diferenciado (ou lipoma atípico), mixóide, pleomórfico e não diferenciado (Christopher 2002). Ainda que estas categorias representem vários tipos de um mesmo espectro da doença, cada um destes representa uma entidade com características próprias e distintas. A tabela 1 fornece uma descrição simplificada de cada um dos subtipos mencionados acima. (ver também figuras 3 e 4).
| Bem diferenciados | • Inclui lipoma atípico • Subtipo mais comum (50% dos lipossarcomas) • Baixo grau (não metastatiza, mas pode recivar localmente) • Risco de não diferenciação |
| Mixóde | • Grau intermediário • Inclui variantes de células redondas como a sua equivalente de alto grau • Tipo mais comum no grupo de idade pediátrico • Risco metastático especialmente em variantes de células redondas |
| Pleomórfico | • Tipo mais raro (5 – 10% de lipossarcomas) • Alto grau • Pode mimetizar MFH ou até mesmo carcinoma ou melanoma • Alto risco de recidiva local e metástase |
| Desdiferenciados | • Sarcoma de alto grau surgindo em associação com lipossarcoma bem diferenciado (FHM, fibrossarcoma) • Mais comum com lesões retroperitoneais • Risco de metástase |
Há certas variações citogenéticas correlacionadas com lipossarcoma. Assim, há a observações a respeito de lipossarcomas bem diferenciados terem associação com anomalias de origem na região q13-15 do cromossomo 12 (Rubin 1997). Tais anomalias também são encontradas em lipossarcoma desdiferenciado. Talvez a melhor associação genética caracterizada encontrada com o lipossarcoma mixóide, que representa a translocação ou compartilhamento do material genético entre dois cromossomos. No caso de lipossarcoma mixóide, a translocação ocorre entre o cromossomo 12 e 16. O resultado é um gene chamado TLS-CHOP que é um oncogene, ou gene que quando expresso pode levar à formação do câncer. Esta translocação em particular e seus produtos são encontrados apenas em lipossarcoma mixóide e então caracterizam diagnóstico deste tumor (Rubin 1997).
Uma vez que o tumor tenha sido caracterizado, o estadiamento está completo e então um adequado planejamento do tratamento pode ser realizado. A tabela II apresenta o sistema de estadiamento comumente usado para sarcomas de ossos e tecidos moles usados pela "Musculoskeletal Oncologists" (adapted from Enneking 1980).
| Estágio | Grau | Local |
| IA | Baixo | Intracompartimental (limitado ao compartimento de origem óssea ou muscular) |
| IB | Baixo | Extracompartimental |
| IIA | Alto | Intracompartimental |
| IIB | Alto | Extracompartimental |
| III | Qualquer + Metástase | Qualquer + Metástase |
Tratamento do Lipossarcoma
Lipossarcoma é, assim como outros sarcomas de tecidos moles, uma neoplasia de tratamento essencialmente cirúrgico. O objetivo principal do procedimento cirúrgico é remover completamente o tumor e prevenir recidivas. A maior probabilidade em se atingir esta meta é realizar a ressecção do tipo ampla e radical (ver tabela III).
| Intralesional | Curetagem Remoção parcial do tumor |
| Marginal | Pode deixar tumor microscópico residual |
| Ampla | Remove o tumor e tecido adjacente normal que circunda o tumor |
| Radical | Remove todo o compartimento Inclui amputação |
Embora historicamente a amputação seja a opção cirúrgica de escolha para estes tumores, atualmente a maioria é suscetível à cirurgia conservadora do membro. Isto se deve, em grande parte à compreensão do comportamento de sarcomas e a princípios de radioterapia. Estes avanços levaram a uma diminuição da frequência de amputações para sarcomas primários de partes moles de mais de 50% para cerca de 5% (Spiro 1997). No entanto, a realização de cirurgia conservadora de membro não deve comprometer ao principal objetivo oncológico, a cura, e ainda deve garantir uma extremidade cuja função seja melhor do que possa oferecer uma prótese pós-amputação. É importante ressaltar que mesmo em cirurgias conservadoras do membro, pode ocorrer déficit funcional. Isto pode variar significativamente dependendo do tamanho e localização do tumor, e é devido à remoção de tecidos associados com o tumor (i.e. músculos, tendões nervos, etc). Em alguns casos é possível a reconstrução de déficits posteriores à ressecção (ver Figura 5).
Embora com terapia combinada, que inclui cirurgia e radioterapia, se tenha alcançado taxas de controle local de 85-90% (Spito 1997), o momento de aplicação da radioterapia, antes ou depois da cirurgia, ainda é uma decisão discutida. A radiação pré-operatória tem a vantagem de permitir doses menores de radiação aplicadas a um menor campo. Além disso, o tumor pode realmente encolher de tamanho, tornando a cirurgia tecnicamente mais compatível de ser realizada. Em contrapartida, as complicações cirúrgicas, particularmente as relacionadas com a ferida operatória, estão aumentadas. Pollack et al (1998) relatou complicações com a cicatrização da ferida operatória em 25% dos pacientes que foram submetidos a radioterapia no período pré-operatório contra 6% nos que receberam tratamento no pós-operatório. É sugerido, no entanto, que a melhora no prognóstico oncológico dos pacientes com lipossarcoma e a diminuição de complicações tardias permanentes justifiquem o uso do tratamento radioterápico no período pré-operatório apesar da maior taxa de complicações (Virkus 2002). O tratamento da quimioterapia em pacientes com lipossarcoma permanece controverso, e sua utilização é melhor direcionado com base em cada caso individualmente.
Em consideração a lipossarcoma, uma relação comumente aceita é que o comportamento de um tumor específico realmente depende de seu subtipo histológico (veja acima). Quando realizado o tratamento com cirurgia e radioterapia pré-operatória, lipossarcomas bem diferenciados exibem uma taxa <10% de recidiva e virtualmente uma taxa de 0% de metástase (Zagars 1996). Em contraste, lipossarcomas pleomórficos recidivam em cerca de 1/3 dos casos e disseminam-se em cerca de 40%. As taxas de sobrevida em cinco e dez anos para pacientes com lipossarcomas foram publicadas como 100% e 87% para bem diferenciados, 88% e 76% para variantes mixóides e 56% e 39% no subtipo pleomórfico (Zagars 1996, Chang 1989).
A recidiva local realmente depende da situação da margem no momento da cirurgia, com margens positivas para a presença de tumor conferindo uma taxa de recorrência maior (Sadoski 1993) e então, prognóstico menos favorável (Spiro 1997). Em alguns casos, a amputação pode ser o procedimento de escolha em pacientes com sarcoma. Embora o objetivo da amputação seja a remoção total do sarcoma, esta prática não é direcionada a doenças metastáticas e não é totalmente protetiva em relação à recorrência local. Se a amputação for a opção de tratamento, o paciente frequentemente irá requerer o uso de uma prótese pós-amputação, cuja seleção irá depender do nível ao qual a amputação foi realizada. Resumidamente, quanto mais articulações possam ser conservadas ao paciente, melhor será a sua função motora. Os elementos essenciais para se obter êxito na transição de uso para um membro protético inclui a participação de um profissional especialista em próteses, a realização diligente de um programa de reabilitação física que inclua os cuidados pós-cirúrgicos do coto e o treinamento de deambulação, e o mais importante, a verdadeira dedicação do paciente ao processo.
Seguimento
Uma vez que o tumor tenha sido excisado e a terapia adjuvante completada, é necessário um seguimento continuado do paciente a fim da detecção precoce de qualquer evidência de recidiva local ou metástase à distância. Este processo de seguimento envolve um exame físico cuidadoso, Raios-X da extremidade afetada e estudos seriados de imagem (habitualmente mediante tomografia computadorizada) de tórax, abdômen, incluindo a pelve se houver indicação. Este seguimento continuará, com algumas modificações, durante o resto da vida do paciente. Em caso de detecção e recidiva ou metástase, se aplicará o tratamento direcionado para esta situação.
Uma complicação que acontece em algumas ocasiões é o surgimento de um sarcoma induzido por radiação. Por definição, são tumores que se originam em tecidos que sofreram irradiação previamente e foram documentados de estarem ‘’normais" antes da radiação (Arlen 1971). Eles tendem a ocorrer no mínimo 2-3 anos depois do tratamento e podem aparecer até 30 anos depois. O tipo histológico mais frequente é o fibrohistiocitoma maligno (70%) e é tipicamente de alto grau (Enzinger 1995). Taxas de sobrevida de 5-26% foram relatadas em consideração a estes tumores (Robinson 1988, Laskin 1988).
Conclusão
O termo ‘’lipossarcoma" refere-se a um conjunto de neoplasias, cujo comportamento depende de seu subtipo histológico. Os princípios de tratamento, entretanto, são essencialmente idênticos aos de outros sarcomas de partes moles. De fato, o tratamento inclui a combinação em algum grau de terapia radioativa e cirurgia, com a presença ou não do tratamento quimioterápico. É de fundamental importância, nestas neoplasias, realizar um rigoroso exame físico do paciente, a fim de descartar qualquer sinal de recidiva local ou metástase e, qualquer nova queixa do paciente deve ser investigada prontamente. Isto é particularmente importante no caso de lipossarcoma, que pode ocorrer com padrões de disseminação e recidiva incomuns. (Vassilopoulos 2001, Linehan 2000, Pearlstone 1999).
