O que é o sarcoma de células claras?

Sarcoma de células claras de partes moles (não confundir com sarcoma de células claras renal) é um tipo de câncer primário raro, que afeta adultos jovens entre 20 e 40 anos de idade. Sarcomas são cânceres que se originam no tecido conectivo, como os ossos, músculos, gordura e tendões. Sarcomas de células claras tendem a crescer junto a tendões nos membros, especialmente nos pés e mãos. Às vezes eles se desenvolvem no trato gastrointestinal, ligados a camadas profundas da pele e em localizações como o torso. Sarcoma de células claras é mais comum em mulheres do que homens.

Sarcoma de células claras é um sarcoma associado à translocação, o que significa que uma mutação genética define a doença. Em translocações cromossômicas, partes de dois cromossomos são trocados, o que pode resultar em uma fusão anormal dos genes.

Sarcomas de células claras podem ser classifcados de duas maneiras: por localização ou por tipo de translocação. Tipos de sarcomas de células claras baseados no local de origem são:

• sarcoma de células claras típico dos tendões e aponeurose (camadas dos tendões)
• sarcoma de células claras gastrointestinal
• sarcoma de células claras cutâneo (da pele)

Pela classificação genética, os tipos mais comuns de translocações são a EWSR1/ATF1 ou EWSR1/CREB1. Alguns tumores não possuem nenhuma translocação do EWSR1.

Quais são as causas do sarcoma de células claras?

Acredita-se que a causa genética do sarcoma de células é uma translocação dos genes. Sarcomas de células claras sem translocação podem ter outras mutações genéticas, atualmente desconhecidas, causando o mesmo efeito.

Quais são os sintomas do sarcomas de células claras?

Inicialmente, o sarcoma de células claras pode não causar sintoma ou dor alguma. Às vezes, dependendo da profundidade do tumor, uma protuberância de crescimento lento pode ser notada. O tumor pode também interferir com o funcionamento dos tendões ou órgãos e invadir tecidos mais próximos. Com o tempo, sintomas de câncer mais avançado podem ocorrer, como fadiga, perda de peso e perda de apetite.

Como sarcoma de células claras é diagnosticado?

Após a descoberta do tumor, uma ou mais biópsias são realizadas para fazer o diagnóstico. A biópsia implica na retirada de um pedaço do tumor para ser analisado sob um microscópio.

Dentro dos diferentes tipos de biópsias, a biópsia incisional (uma incisão cirúrgica é feita para remover uma amostra) ou a biópsia por agulha grossa (uma agulha grossa é usada para retirar uma amostra) são preferidas. O uso de agulhas finas para remover células do tumor podem estabelecer a presença de câncer, mas frequentemente essas células não são suficiente para caracterizar o sarcoma de células claras.

A biópsia inicial deve ser planejada cuidadosamente por um cirurgião ou radiologista experientes. O cirurgião tomará medidas para assegurar que todas as células tumorais que possam estar no trajeto da biópsia sejam retiradas na cirurgia que removerá posteriormente todo o tumor.

Usando um microscópio, patologistas observarão a aparência celular da amostra tumoral. Patologistas são capazes de identificar o tipo de tumor por observação da microscopia e por um número de técnicas moleculares especiais. Entretanto, a semelhança do sarcomas de células claras com melanoma pode ainda fazer o diagnóstico correto difícil quando testes genéticos adicionais não são utilizados. Testes os quais podem identificar mutações específicas a diferentes doenças. Sarcomas de células claras são um bom exemplo de um tumor com uma mutação genética específica identificada pelo teste genético: a translocação EWSR1/ATF1 ou EWSR1/CREB1.

Normalmente múltiplas modalidades de imagens são realizadas durante o tratamento de um paciente para acompanhar mudanças no crescimento do tumor e metástases. Geralmente o tipo de imagem preferido para sarcomas de células claras é a RNM. A RNM contrasta diferentes tipos de ligações químicas usando magnetismo, essencialmente criando contraste entre os tecidos com alto conteúdo de água e os tecidos com alto conteúdo de gordura, criando uma imagem em tons de cinza. Sarcomas de células claras podem ser caracterizados melhor na RNM usando um contraste venoso (o contraste pode ser oral para tumores gastrointestinais). Radiografias ou tomografias de tórax são usados para verificar a presença ou não de metástases nos pulmões, local comum de propagação. Uma tomografia por emissão de pósitrons (PET-scan) usa administração intravenosa de um açúcar levemente radioativo para detectar metástases em quase todas localidades do corpo.

O estágio do sarcoma é determinado pela combinação do grau (quão agressivas as células são sob o microscópio), tamanho do tumor, localização e presença ou não de metástase. O estágio é usado pelo oncologista para determinar o plano de tratamento.

Como o sarcoma de células claras é tratado?

Controle local do tumor principal é obtido com cirurgia (ampla excisão local). Como os sarcomas de células claras são normalmente invasivos, o cirurgião remove uma margem de tecido normal ao redor do tumor para que o máximo do câncer seja retirado.

Mesmo não sendo curativa enquanto terapia única, a radioterapia é normalmente usada na área cirúrgica para matar células microscópicas de tumor residual e, portanto, reduzir as chances de recorrência local. Quando aplicada antes da cirurgia, a radioterapia pode reduzir o tamanho do tumor e tornar o procedimento cirúrgico menor.

A quimioterapia padrão de hoje mata rapidamente células cancerígenas em crescimento mais do que células normais. Raramente a quimioterapia melhora a sobrevida em pacientes com sarcoma de células claras, possivelmente pelo fato desse serem tumores de crescimento relativamente lento. Há duas drogas aprovadas pelo FDA para tratar sarcomas de partes moles, a ifosfamida e a doxirrubicina.

A estratégia experimental mais promissora para o tramento de sarcomas de células claras é a terapia alvo, que é projetada para atingir características específicas de células cancerígenas. Um tipo de terapia alvo é o inibidor do receptor da tirosina quinase, que bloqueia moléculas sinalizadoras hiperativas em células cancerígenas que promovem o crescimento do câncer. Um ensaio clínico chamado CREATE testará o inibidor do receptor da tirosina quinase, crizotinib, em sarcomas de células claras metastáticos avançados. Outro tipo de terapia alvo , terapia epigenética, visa enzimas que modificam quimicamente o DNA. Em particular, inibidores da histona desacetilase estão sendo estudados em pacientes com sarcomas de células claras.

Prognóstico para pacientes com sarcoma de células claras

O prognóstico para pacientes com sarcoma de células claras é baseado em estudo com grupos de pacientes com o diagnóstico. Essas estatísticas não podem prever o futuro de um paciente individual, mas podem ser úteis na consideração do tratamento mais apropriado e acompanhamento.

O prognóstico do sarcoma de células claras é reservado, principalmente porque é uma doença difícil de ser diagnosticada cedo e é propensa à recidiva e propagação longo após o diagnóstico inicial. A taxa de sobrevivência de cinco, dez e vinte anos específica é reportada como 67%, 33% e 10%, respectivamente. O maior determinante do prognóstico de um paciente é o tamanho do tumor antes da cirurgia: tumores menores que 5 cm em diâmetro estão associados com uma melhor sobrevida que tumores maiores.

Devido à raridade do sarcoma de células claras, conduzir um ensaio clínico estatisticamente significativo para provar o benefício de drogas novas é difícil. Enquanto a doença é de difícil tratamento, terapias experimentais têm se mostrado promissoras em estudos de casos e estão sob investigação em ensaios clínicos de sarcomas de partes moles.

Sarcoma de células claras de partes moles: Uma revisão detalhada

Por Garrett Barry e Torsten O. Nielsen, MD, PhD
Traduzido para o Português por Camila Bedeschi R. De Mattos, MD
Também disponível em Inglês

Sarcoma de células claras de partes moles, previamente conhecido com melanoma maligno de partes moles, é um neoplasma de prognóstico ruim, que afeta jovens adultos entre vinte e quarenta anos de idade.¹ Esse tumor é diferente do tumor com nome semelhante, sarcoma de células claras renal, um tumor pediátrico raro, com padrões histológicos altamente variado e predileção por metástases ósseas.² Para simplificar, o termo sarcoma de células claras será usado nesse texto para se referir ao câncer de partes moles.

Sarcoma de células claras foi reconhecido em 1965 por Franz Enzinger. Era descrito anteriormente como sarcoma associado com tendões e aponeuroses, morfologicamente distinto de outros tumores malignos desses tecidos, como por exemplo, fibrossarcoma e sarcoma sinovial.³ A partir de então, vários avanços tecnológicos, incluindo cariotiótipo citogenético, reação em cadeia da polimerase (do inglês Polymerase Chain Reaction - PCR), hibridização in situ fluorescente (do inglês Fluorescence in situ Hybridization - FISH) e arranjo em matriz de amostras teciduais (do inglês Tissue Microarray - TMA) não só melhoraram as ferramentas diagnósticas, mas também o entendimento da biologia molecular e genética do sarcoma de células claras.^4,5 Entretanto, muitas questões sobre por que as mutações genéticas presentes no sarcoma de células claras leva à doença agressiva que é altamente resistente à quimioterapia.⁶  

Translocações cromossômicas no sarcoma de células claras

Sarcomas associados com translocações, como o sarcoma de células claras, tumores da família Ewing e tumores desmoplásicos de pequenas células redondas possuem translocações cromossômicas não homólogas, onde 2 cromossomos diferentes permutam partes um com o outro. Essa translocações aparentam ser fundamentais na progressão dessas doenças. Na maioria dos casos, translocações cromossômicas nesses tumores geram fatores de transcrição quiméricos mestre ao unir um domínio de ligação ao DNA do fator de transcrição com um domínio regulatório de um fator de transcrição diferente, levando à expressão desregulada dos genes alvo originais. Acredita-se que tais eventos são condutores de mutações oncogênicas fundamentais: apesar dessas células de sarcoma geralmente carregarem relativamente poucas mutações genéticas, translocações envolvendo oncogenes regulatórios mestres simultaneamente desregulam um número de oncogenes subsequentes levando à progressão do câncer. Isso tem sido melhor caracterizado para o sarcoma sinovial com a invenção do modelo de rato com sarcoma sinovial, no qual a expressão condicional da oncoproteína de fusão SS18/SSX como a única proteína humana expressada em um mioblasto imaturo de rato a desenvolver tumores em ratos com a mesma mudança de histologia, proteína e perfil de expressão genética características de sarcoma sinovial humano.⁷ Similarmente, várias linhagens celulares mesenquimais humanas passam por transformação maligna após a expressão da oncoproteína de fusão EWSR1/FLI1 consistentemente encontrados nos tumores da família Ewing.

Contrariamente ao normalmente complicados perfis de mutação dos sarcomas pleomorficos e a maioria dos carcinomas, sarcomas associados a translocações possuem mudanças genéticas que são, ao menos em teoria, candidatos ideias à terapia alvo. Sarcoma de células claras possui uma translocação estruturais t(12;22)(q13;q12) que produzem oncoproteína de fusão EWSR1/ATF1. Se os efeitos dessa oncoproteína podem ser revertidos pela terapia alvo, o crescimento do tumor pararia, melhorando o prognóstico ou possivelmente até curando pacientes com essa doença.

Características clínica do sarcoma de células claras

A maioria dos pacientes têm entre vinte e quarenta anos de idade e apresentam uma massa indolor que se origina nas extremidades, especialmente pés e tornozelos, fixada aos tendões e aponeuroses.¹ Locais como os braços, mãos e torso também já foram reportados.¹⁰ Sarcoma de células claras é essencialmente profundo e muito raramente se origina no subcutâneo ou das camadas inferiores da pele.¹

Sarcoma de células claras é um neoplasma localmente agressivo com uma taxa de recorrência e metástases alta (até 50%).¹ A taxa de sobrevida em cinco anos é de 50-67%, mas não é representativa da sobrevida a longo prazo já que muitos pacientes desenvolvem metástases ósseas e pulmonares mais de cinco anos após a ressecção inicial.³ Sobrevida de dez e vinte anos específicas ao tumor são melhores indicadores específicos dessa doença, com taxas reportadas de 33% e 10%, respectivamente, refletindo o fato das quimioterapias atuais possuírem eficácia limitada na prevenção ou cura de metástases após a ressecção.

Achados Radiológicos

Sarcomas de células claras são normalmente caracterizados pela ressonância nuclear magnética (RNM). Imagens do tumor em T1 mostram um sinal levemente hiperintenso, homogêneo, comparável ao tecido muscular. Imagens em T2, nas quais água reproduz um sinal mais forte que gordura, mostra alta intensidade após administração do contraste gadolíneo, especialmente quando comparado com tecido muscular ao redor.

Apesar de raro, sarcoma de células claras é reportado como o segundo mais comum sarcoma de partes moles no pé e tornozelo em pacientes com idades entre 20 e 40 anos, perdendo apenas para o sarcoma sinovial (e excluindo sarcoma de Kaposi); portanto, localização anatômica e associação com tendões e aponeuroses pode ser um indício de grande valor diagnóstico para os casos de sarcoma de células claras.^10,11 Necrose ou destruição óssea raramente são identificados, subestimando o potencial maligno antes da biópsia.  

Apesar da tomografia computadorizada (TC) ter menor utilidade que RNM na imageologia dos sarcomas de partes moles, ela é útil para monitorizar recidivas locais e metástases pulmonares.^12,13 Metástases sistêmicas distantes de sarcomas podem ser identificadas ao combinar TC de corpo inteiro com a tomografia por emissão de pósitrons (PET). A PET destaca tecidos tumorais usando uma substância marcadora injetável que é visualizada como um sinal hiperintenso em comparação aos tecidos não malignos. Quando uma TC é sobreposta a uma PET, os radiologistas podem localizar e monitorizar lesões sarcomas de células claras ao longo do corpo.   

Aspectos patológicos

Macroscopicamente sarcomas de células claras são ovoides, variavelmente circunscritos, e possuem um padrão crescimento histológico lento - enganando seu potencial metastático.¹ Eles podem ter pigmentos vermelho-amarronzados a pretos, em sua superfície após o corte numa base tipicamente acinzentada ou acastanhada.^1,14 O diagnóstico de sarcoma de células claras é atualmente baseado na sua histopatologia e imunohistoquímica, apoiado por testes moleculares (mais comumente hibridização in situ fluorescente) para excluir o diagnóstico de melanoma.⁵ Amostras de sarcoma de células claras revelam padrões de crescimento em padrão fascicular em células fusiformes ou poligonais.^15,17 O citoplasma é claro ou eosinofílico e feixes de células são delineadas por septos fibrosos eosinofílicos.  

No nível celular, o grau de malignidade do sarcoma de células claras pode ser enganador, já que, às vezes, há poucas figuras de mitose com núcleos que não são nem hipercromáticos ou pleomórficos, apesar de variantes histológicas existirem.^1,16 Exclusividade dos tumores primários de partes moles, os pré-melanossomos são presentes em quase todos os casos de sarcomas de células claras,^1,18 detectados por microscopia eletrônica. Como resultado, por imunohistoquímica, sarcomas de células claras são quase sempre positivos para os marcadores de melanoma S-100, HMB45 e melan-A1, apesar dos corantes para melanina nem sempre serem observados.¹⁹

Sarcomas de células claras exibem níveis variados de diferenciação melanocítica baseada no grau de expressão de marcadores imunohistoquímicos melanocíticos, o número de premelanossomos no citoplasma e a expressão de melanina, um pigmento normalmente expressado por melanócitos na camada basal da epiderme.^1,17 Atualmente, acredita-se que os sarcomas de células claras são derivados de um precursor celular da crista neural em comum com os melanócitos, ao invés de vir de melanócitos mais diferenciados propriamente.^19,20 Curiosamente, há evidência que sustenta que a diferenciação melanocítica e transformação dos sarcomas de células claras resultam de uma super ativação de fatores de transcrição melanócito-específicos, como o fator de transcrição microoftalmia-associada (do inglês MITF - microphthalmia-associated transcription factor), em células mesenquimais indiferenciadas originárias da crista neural.¹⁸ Novamente, isso aumenta as semelhanças entre o melanoma, doença na qual, em acréscimo às mutações do BRAF, amplificações do gene MITF e super-expressão do MITF tem sido reportada.²¹ Apesar de amplificações do MITF não terem sido investigadas em sarcomas de células claras, o principal evento oncogênico é a translocação EWSR1/ATF1.²² Portanto, ao contrário de cânceres anaplásicos onde agressividade é geralmente relacionada com desdiferenciação, a transformação maligna do sarcoma de células claras é possivelmente ligado ao aumento, porém desregulado, de genes de diferenciação da expressão melanocítica em progenitores melanócitos pluripotentes.  

Genética Molecular

A aberração genética distinta mais consistente encontrada em sarcomas de células de claras é uma translocação recíproca dos cromossomos 12 e 22 que ocorre nos braços q13 e q12, respectivamente, simbolizada t(12;22)(q13;q12). A translocação produz uma fusão genética in-frame do Fator de Ativação de Transcrição 1 (ATF1) e o Ponto de quebra região 1 Sarcoma de Ewing (EWSR1). Essa translocação cromossômica foi primeiro descrita por cariotipagem no início dos anos 90 por Brigde et al.^23,24 Alguns casos de sarcomas de células claras podem nutrir fusões crípticas ou usar parceiros alternativos ao EWSR1, como o CREB1, para causar mudanças oncológicas semelhantes.^25,26 Nos anos recentes, translocações do EWSR1 com ATF1 ou CREB1 são confirmadas em 90% dos casos com o uso de PCR e dual color, e break-apart FISH^16,25,27,28 Entretanto, Pierotti et al. afirma que um número significante de casos tumores de partes moles sem história de melanoma tem sido erroneamente diagnosticados como melanoma baseados na ausência da translocação EWSR1, quando muitos são verdadeiramente sarcomas de células claras.²⁹ Tanto casos negativos para translocação EWSR1, quanto casos de melanoma metastático consistentemente possuem ampliações do cromossomo 22.

Diversos pontos de quebra de translocações do t(12;22)(q13;q12) dão origem a transcrições quiméricas diferentes EWSR1/ATF1, diagramado na Figura 3, as quais foram caraterizadas por análises de PCR usando conjuntos de primers específicos para várias regiões do EWSR1/ATF1.

Até a presente data, dois genes associados distintos são vistos fundidos com EWSR1 no sarcoma de células claras, sendo o ATF1 o mais comum. Antonescu et al. (2006) foi o primeiro a descrever a fusão do EWSR1 com o CREB1, um homólogo semelhante ao ATF1, em amostras de pacientes com sarcoma de células claras gastrointestinais.²⁸ Outros têm descrito variantes EWSR1/CREB1 aparecendo em outras localizações além do trato gastrointestinal, incluindo partes moles típicas do sarcoma de células claras^16,25-27 desafiando a crença que essa variante seria específica ao trato gastrointestinal. Inversamente, a variante EWSR1/ATF1 tem sido observada no trato gastrointestinal como localização primária.³² Essa variante de fusão menos comum do sarcoma de células claras é semelhante à variante de fusão tipo 2 do EWSR1/ATF1 descrita por Panagopoulos et al. Dado a homologia entre ATF1 e CREB1, a fusão do EWSR1 a qualquer um desses genes pode exibir efeitos oncológicos semelhantes específicos à biologia dessa doença.

Poucas outras mutações genéticas consistentes tem sido reportadas no sarcoma de células claras. Citogeneticamente, casos que não possuem t(12;22) identificados tem sido ocasionalmente vistos abrigando amplificações do cromossomo 22.^23,24 Trissomia 8 e, menos comumente trissomia 2 e trissomia 7, também tem sido observados como mudanças cromossômicas não randômicas consistentes no sarcoma de células claras. A translocação t(12;22)(q13;q12) que expressa EWSR1/ATF1 ainda não foi definitivamente provada ser responsável pela transformação celular para o sarcoma de células claras; em contraste, a fusão EWSR1/FLI1 da família Ewing, quando expressa em células da  medula óssea derivadas primariamente de células mesenquimais, é o necessário para iniciar a transformação para células com características tumorais da família Ewing.^8,9 À título de comparação, a expressão em células progenitoras mesenquimais derivadas de medula óssea do ESWR1/ATF1 não é suficiente para a transformação e crescimento de tumores em camundongos xenoenxertados, sugerindo que a expressão do EWSR1/ATF1 no contexto celular correto (possivelmente requerendo células derivadas da crista neural) talvez sejam necessário.³

Função e estrutura protéica do EWSR1/ATF1

A translocação in-frame t(12;22)(q13;q12) no sarcoma de células claras gera transcrições que codificam um oncoproteína de fusão característica com semelhanças àquelas expressadas na família de tumores Ewing, tumores de células redondas pequenas desmoplásico, condrossarcoma mixóide extraesquelético e variantes de lipossarcoma mixóide.³⁴ Esses tumores todos expressam proteínas quiméricas, onde o EWSR1 está unido ao domínio de ligação ao DNA de outro fator de transcrição. Entretanto, pouco é conhecido sobre a oncoproteina de fusão EWSR1/ATF1 em termos de seus alvos genéticos, com exceção do gene MITF.

Conhecimentos importantes podem ser obtidos ao se identificar as funções e interações das proteínas do EWSR1 e ATF1 em tecidos normais não malignos e em células de linhagens tumorais. A função proteica nativa do EWSR1 permanece altamente evasiva, porém diversos estudos têm mostrado que pode agir concomitantemente como um ativador e repressor de transcriçãol potente. A estrutura proteica do EWSR1, mostrada na Figura 4, é composta de domínio de ligação de RNA terminal- C.^35,36 e um domínio de ativação terminal-N chamado EAD (do inglês EWSR1 Activation Domain, ou domínio de ativação do EWSR1).³⁶ Previamente descrito como “velcro molecular”, o EAD possui uma estrutura desdobrada e desorganizada reminiscente de alguns domínios de activação da transcrição, e é capaz de (pelo menos de forma transiente) de ligação com até cem proteínas no proteoma humano.³⁷

ATF1 nativo, um membro da família de fatores de transcrição CREB, é um co-fator transcricional heterodimerizador com CREB1. Ambas as seqüências específicas de ligação de DNA chamadas elementos de resposta ao cAMP (CREs, do inglês cAMP response elements) quando os níveis intracelulares de cAMP aumentam como consequência das vias de sinalização intracelulares.^38,39 O resultado líquido é a ativação de genes cAMP induzíveis, que estão espalhados pelo genoma humano.³⁹ O domínio regulatório normal da atividade do ATF1 e CREB1 está parcialmente desaparecido nas oncoproteínas de fusão do sarcoma de células claras, implicando que elas não são mais propriamente reguladas pelos níveis de cAMP.^38,40,41 As porções retidas de ATF1 contém um domínio de ligação de DNA (bZIP) que é responsável pela ligação das sequências CRE em genes promotores.^38,41 Domínios bZIP estão espalhados em proteínas de ligação ao DNA, incluindo as da família ATF/CREB.³⁸ Efetivamente, os domínios de ativação do EWSR1 ganham a habilidade de se ligar aos promotores contendo CRE por fusão ao domínio de ligação de DNA do ATF1.

Foi levantada a hipótese da oncoproteína de fusão EWSR1/ATF1 do sarcoma de células claras agir como um potente ativador dos promotores contendo CRE por causa do domínio de activação de transcrição potente do EWSR1, e análise computacional de dados de perfis de expressão gênica suporta este conceito.⁴² Em células normais, a transcrição de genes alvos ATF1 é regulada por um número de quinases. Por exemplo, proteína quinase A fosforila ATF1 e CREB1 em seus domínios induzidos quinase, o que leva à ativação de genes-alvo através da ligação com a proteína de ligação de CREB (CBP, do inglês CREB-binding protein). CBP é capaz de alterar diretamente o código epigenético na cromatina por acetilação de histonas para facilitar a expressão genética.^40,41 Evidentemente, a região de controlo do domínio quinase de ATF1 indutível é perdida na oncoproteína de fusão EWSR1/ATF1 (Figura 4), e se suspeita que a região de fusão do ATF1 não é responsável por ligar CBP em EWSR1/ATF1. Semelhantemente, todo o domínio de quinase de CREB1 indutível é perdido em EWSR1/CREB1. A capacidade do EWSR1/ATF1 para interagir com CBP foi confirmada em vários estudos, embora o local exato da ligação ainda não foi confirmado.^41,43 Evidências mostram que a região no EWSR1 entre os aminoácidos 83-227, a qual contém o domínio de acetilçao da lisina (GNK; figura 4), é necessário para interação do CBP. Lisinas acetiladas são conhecidas por interagir com domínios de proteínas chamados bromodomínios. CBP é conhecido por possuir um bromodomínio que se liga a lisinas acetiladas;⁴⁴ portanto, é possível que CBP interaja com EWSR1/ATF1 nesse local de acetilação.

Tem sido reportado que a fosforilação da serina 266 na porção do EWSR1 do EWSR1qATF1, mostrado na Figura 4, é chave para a ativação da transcrição.⁴⁵ O estudo por Olsen e Hinrichs reportou que fosforilação da serina 266 perturbada reduziu a ligação EWSR1/ATF1 a sequências CRE. Eles concluíram que serina 266 é um recurso molecular necessário para EWSR1/ATF1 se ligar ao DNA e transativar a transcrição. A compreensão dessas características estruturais do EWSR1/ATF1 pode abrir a porta para o desenvolvimento de novos tratamentos direcionados para o sarcoma de células claras, bem como os vários sarcomas relacionados com translocações EWSR1 similares.

Um complexo proteico desregulador de transcrição

Acredita-se que o EWSR1 interaja com um grande número de proteínas de co-ativadoras de transcrição.³⁶ Isto pode explicar parcialmente a capacidade de EWSR1/ATF1 para ativar fortemente os genes cAMP induzíveis no sarcoma de células claras, agindo como esqueleto proteico para outros co-ativadores transcricionais. SOX10 e CBP são os principais candidatos como parceiros do complexo de ativação transcricional com EWSR1/ATF1 resultando da superativação de oncogenes downstram. Na verdade, o SOX10 pode ser o cofator proteico mais importante para EWSR1/ATF1 necessário para a expressão elevada de MITF no sarcoma de células claras,¹⁸ dado que o SOX10 regula positivamente a expressão MITF em células não-malignas, ao passo que o esgotamento de SOX10 no sarcoma de células claras leva a uma depleção de MITF dose dependente, mesmo que na presença de EWSR1/ATF1. Juntos, estes resultados sugerem que SOX10 é necessário para a expressão de MITF e que atua em conjunto com EWSR1/ATF1 para elevar os níveis de expressão do oncogene MITF no sarcoma de células claras.

Por outro lado, é possível que EWSR1/ATF1 também pode possa mediar a repressão transcricional através do recrutamento de proteínas repressoras que miram promoters, análogos a repressão do EGR1 pela oncoproteína SS18/SSX do sarcoma sinovial.^46,47 EGR1 é um gene de supressão tumoral alvo do SS18/SSX pela sua interação com ATF2 (um homólogo semelhante ao ATF1), com a repressão mediada por interações adicionais com histonas deacetilases (HDACs) e proteínas Polycomb.⁴⁶ Apesar de atualmente EWSR1/ATF1 ter mostrado somente mediar ativação transcricional, diversos estudos têm descrito fatores de fusão semelhantes e complexos associados que são capazes de ativar ou reprimir transcrição dependendo do gene alvo e co-fatores recrutados. Um exemplo convincente é encontrado na leucemia mielóide aguda, que expressa a oncoproteína de fusão AML1/ETO.⁴⁸ Semelhante ao SS18/SSX no sarcoma sinovial, complexos AML1/ETO com proteínas que se ligam ao DNA para localizar os promoters de gene e mediar a repressão transcricional por co-repressores e HDACs. Entretanto, como sarcoma de células claras, a oncoproteína de fusão na leucemia mielóide aguda também se ligam ao CBP/p300, um ativador transcricional, indicando ativação do gene. Apesar de um mecanismo análogo ainda não ter sido provado no sarcoma de células claras, alguns genes alvo contendo CRE, como a especificidade dupla da fosfatase 1 são conhecidos por estar downregulated no sarcoma de células claras.

Alvos oncogênicos do EWSR1/ATF1

A identificação de perfis de expressão de genes e dados do IHC têm, de fato, identificado up-regulation anormal de vários oncogenes conhecidos no sarcoma de células claras, como aqueles que codificam receptores tirosino quinases c-Kit, c-Met e ERBB3, associados ao crescimento/sobrevivência, proteína regulatória anti-apoptótica BCL-2, fator de transcrição específico da cristal neural SOX10, e o fator de transcrição melanocítico máster MITF.^{16,18,42,49,50} Esses genes tem sido implicados numa variedade de cânceres ao regularem um conjunto comum de vias de sinalização celular que contribuem para o crescimento descontrolado, invasão e angiogênese.

Poucos ou quase nenhum desses oncogenes foram provados serem alvos diretos do EWSR1/ATF1, com a importante exceção de MITF. De fato, o promotor MITF contém um CRE que tem seu vínculo confirmado com EWSR1/ATF1 e um site SRY nas proximidades ligado pelo seu cofator SOX10, em conjunto, resultando em um grande aumento de expressão.¹⁸ Adicionalmente, esses autores mostraram que a expressão do MITF é necessária para diferenciação melanocítica e sobrevida de células tumorais no sarcoma de células claras in vitro. Ao desregular a ligação do EWSR1/ATF1 com DNA ligante e ativação da transcrição, eles observaram que a expressão dos genes alvo MITF, baixos níveis de atividade da tirosinase (o passo limitante da taxa de biossíntese de melanina) e um declínio drástico na sobrevida e proliferação do sarcoma de células claras. Entretanto, Li et al. descobriu que um promoter MITF sintético introduzido num sarcoma de células claras ou células de melanoma não foi capaz de se tornar ativado por EWSR1/ATF1, possivelmente refletindo as diferenças no contexto da epigenética ou cofatores.⁵¹

Fusão EWSR1/CREB1 e EWSR1/ATF1 em outros tumores

CREB1 e ATF1 são 65% idênticos em sequência e possuem exons semelhantes em fusão oncogênica. A idenficação de perfis de expressão genética mostra que a variantes gastrointestinal do sarcoma de células claras, expressando a fusão EWSR1/CREB, não expressa os genes de diferenciação melanocítica, apesar de expressarem SOX10 em níveis comparáveis ao variante de partes moles do sarcoma de células claras em controles.²⁸

Histiciotoma angiomatóide fibroso, um tumor de partes moles com morfologia celular, perfil de expressão genética e prognóstico dramaticamente diferente do sarcoma de células claras possui, surpreendentemente, translocações EWSR1/ATF1.⁵² Histiciotoma angiomatóide fibroso tem um prognóstico muito melhor que sarcoma de células claras: enquanto recidiva local ocorre em até 10% dos pacientes, metástases são muito raras.

Curiosamente, Antonescu et al. subsequentemente descobriu que a maioria dos histiocitomas angiomatóides fibrosos na realidade possuem fusões EWSR1/CREB1 ao invés de EWSR1/ATF1.⁵³ Os dados de expressão genética mostram que histiocitomas angiomatóides fibrosos não expressam SOX10, diferentemente do sarcoma de células claras. Enquanto sarcoma de células claras mostram expressão significativa de genes relacionados a melanoma, nem o histiocitoma angiomatóide fibroso, nem a variante gastrointestinal do sarcoma de células claras expressam esses genes. É possível que esses dois tumores semelhantes geneticamente possam ser derivados de uma célula progenitora diferente (não proveniente da crista neural) do sarcoma de células claras.

Tratamento atual e future do sarcoma de células claras

O presente tratamento do sarcoma de células claras é limitado, em muitos centros, à ressecção cirúrgica e radioterapia. Apenas uma pequena porcentagem de sarcoma de células claras tem mostrado, na melhor das hipóteses, resposta parcial ou estabilização da doença após quimioterapia convencional.⁶ Entretanto, os oncogenes suprarregulados c-Kit, c-Met e ERBB3 identificados no sarcoma de células claras sugere que drogas inibidoras de tirosina quinase, como o sunitinib, crizotinib e inibidores de EGFR podem ter valor investigativo.

Inibidores de receptores de tirosina quinase

Receptores de tirosina quinase prolifera sinais ao núcleo, que são normalmente ligados fortemente em células cancerígenas, causando aumento rápido na divisão e crescimento células. Inibidores de receptores de tirosina quinase suprimem o crescimento de células cancerígenas que estão viciadas na sinalização sobre ativada pelos receptores de tirosina quinase.

Sunitinib, um inibidor multi-quinase de receptores de fator de crescimento derivados de plaquetas (PDGFR, do inglês platelet-derived growth factor receptor), receptor de fator de crescimento vascular endotelial (VEGFR, do inglês vascular endothelial growth factor receptor), e c-Kit, todos os receptores de tirosina quinase que contribuem para proliferação de células cangerígenas, é aprovado pelo FDA (do inglês Food and Drug Administration) para o tratamento de carcinoma de células renais e tumor estromal gastrointestinal, ⁵⁴ e ainda está em fase II em testes clínicos para o tratamento de uma ampla variedade de outros tumores sólidos.^55,56 Apenas um paciente com sarcoma de células claras múltiplo teve resposta parcial documentada (diminuição de tamanho da maioria das lesões e diminuição da densidade tumoral em uma lesão), após 2 meses de tratamento com sunitinib.⁵⁷

Em 2012, o FDA aprovou o pazopanib um inibidor PDGFR/VEGFR/c-Kit para o tratamento de sarcoma de partes moles, o qual tem sido bem sucedido em alcançar inibição inibição de crescimento celular em linhagens de células e xenoenxertos em alguns modelos de sarcoma de células claras, assim como respostas parciais e toxicidades toleráveis em fase II de ensaios clínicos.^58-60

Talvez os inibidores de receptores de tirosina quinase mais promissores para sarcoma de células claras são aquelas voltadas para o MET, um alvo a jusante ao MITF que é sobre regulada em sarcoma de células claras. Uma fase II de ensaio clínico utilizando o inibidor MET ARQ 197 em sarcoma de células claras foi completado,⁶¹ e uma fase II recente (janeiro 2012) de um ensaio clínico cross-tumoral começou com o uso de inibidor MET crizotinib.⁶²

Inibidores de moléculas pequenas

Uma alternativa atrativa à terapia alvo de oncoproteína jusantes é o desenvolvimento de drogas que tem como alvo as interações do co-ativadores do EWSR1/ATF1, como o SOX10 e CBP.^18,41,50,51 Há um número de drogas de pequenas moléculas sob investigação que rompem a interação entre CBO e CREB1, mas que se elas evitariam a ligação do EWSR1/ATF1 ou EWSR1/CREB1 com CBP ainda é desconhecido.^63,64 Outros inibidores que rompem a atividade da acetiltransferase CBP/p300, como a Lys-CoA-Tat e C646 estão sendo testadas atualmente. Wang et al. tem mostrado que Lys-CoA-Tat e C646 inibem significativamente o crescimento de células de linhagem na leucemia mielóide aguda assim como a redução de sobrevida de células tumorais transplantadas in vivo em ratos após o tratamento com a droga.⁴⁸ Enquanto inibidores CBP/p300 capazes de romper os efeitos oncogênicos da ativação gênica EWSR1/ATF1 possam afetar também a terapêutica no sarcoma de células claras e sarcomas de partes moles semelhantes, nenhum estudo ainda foi publicado. Não há nenhuma droga de moléculas pequenas que inibe especificamente o a atividade potenciadora do SOX10, que na teoria poderia inibir o SOX10 de ativar um número de vias oncogênicas específicas da crista neural, e, portanto, inibir a progressão do câncer.

Inibidores HDAC

No sarcoma sinovial, Su et al. caracterizou como o SS18/SSX conduz a oncogênese e como inibidores HDAC miram e revertem os efeitos da oncoproteína SS18/SSX, incluindo morte celular em células de sarcoma sinovial in vitro.⁴⁷ Curiosamente, inibidores HDAC, mostraram eficácia maior ou semelhante em células de sarcoma de células claras in vitro, um nível de sensitividade aparentemente maior que em outros sarcomas testados, células mesenquimais não malignas, doenças malignas hematopoiéticas e epiteliais, o que implica que a oncoproteína de fusão em sarcoma de células claras pode agir via programação epigenética de genes alvos mediada por HDAC (como no sarcoma sinovial).⁶⁵ Inibidores HDAC tiveram seu uso aprovado para linfoma cutâneo de células T, e demonstraram toxicidade relativamente baixa em ensaios clínicos.^66-68

Explicações mecanicistas para a suscetibilidade particular de sarcoma células claras à inibição de HDAC estão sendo investigados. Na leucemia mielóide aguda, a oncoproteína de fusão AML1/ETO reprime vários alvos, mas também ativa um subconjunto de oncogenes ao recrutar o co-ativador transcricional CBP.⁴⁸ Portanto, essa oncoproteína de fusão exibe um efeito transcricional completamente oposto dependendo do promotor e das proteínas a ela ligada. Semelhantemente, descobriu-se que o complexo proteico SP1, geralmente conhecido como um ativador de transcrição, também recruta repressores para alguns promotores com auxílio das HDACs.⁶⁹ Portanto, apesar do EWSR1/ATF1 geralmente ser considerado um ativador de transcrição, a oncoproteína de fusão no sarcoma de células claras pode na realidade estar envolvida com a repressão de genes de supressão tumoral críticos pela ligação alternativa de co-repressores transcricionais em tais promotores; inibidores HDAC podem ajudar na reativação desses genes de supressão tumoral. Inibidores HDAC podem trabalhar alternativamente bem no sarcoma de células claras ao reativar os reguladores do próprio EWSR1/ATF1, neutralizando secundariamente seus efeitos oncogênicos. Uma terceira possibilidade é que a função crítica do EWSR1/ATF1 é a ativação do repressor de genes supressores tumorais à jusante, com essa ação repressora revertida pelos inibidores de HDAC. Esses arranjos seriam semelhantes a sobre regulação do repressor NKX2.2 mediado pelo EWSR1/FLI1 na família de tumores Ewing, 70 pelo qual o efeito líquido da oncoproteína de fusão EWSR1/FLI1, mediado pela HDACs e NKX2.2, é de reprimir diferenciação crítica de fatores de supressão tumoral que supostamente estão ativos. Existem outras possibilidades especulativas com base na complexidade da cromatina e controle epigenético por histonas proteínas modificadoras de DNA. Em última análise, as experiências moleculares detalhadas devem ser capazes de distinguir entre essas possibilidades, explicando o mecanismo de ação do inibidor HDAC e informando possíveis melhorias nas estratégias terapêuticas.

Conclusão

Sarcoma de células clatas é um tumor altamente maligno que atinge adultos jovens, com taxa de sobrevida ruim, em grande parte devido à falta de resposta às quimioterapias atuais. O diagnóstico é primariamente baseado na histologia da biópsia confirmado pela imunohistoquímica, geralmente necessitando testes moleculares para EWSR1/ATF1 ou suas variantes para descartar melanoma maligno, um dos diagnósticos diferenciais mais comuns. Inibidores diretos dessa oncoproteína de fusão ainda não estão disponíveis, porém conhecimento sobre biologia do sarcoma de células claras e sarcomas associados a translocações associados podem gerar terapias alvo, algumas as quais já estão sob avaliação.