简介

子宫的肉瘤是一类少见的侵袭性子宫恶性肿瘤，它们发生于子宫的内膜 或子宫肌层。 与更为常见的子宫内膜癌相比，子宫肉瘤的行为更具有侵袭性，且预后较差。

在这个综述中，我们专注于子宫肉瘤的一个类型子宫平滑肌肉瘤（ULMS），虽然必须明确子宫平滑肌肉瘤可能来自其他妇科器官。ULMS是罕见的子宫恶性肿瘤，约占子宫恶性肿瘤的1％（1），估计年发病率每10万妇女为0.64（2）。 ULMS是具有高转移潜能的高度恶性肿瘤，5年生存率在0和73％之间（3，4，5），这些差异可能是由于不尽一致的定义和不同诊断标准中的不同的肿瘤体积所致。 此外，这些差异也可能是因为不同时期的研究有不同的生存率评价。

ULMS主要发生在40至60岁之间的女性，最常见的症状是不正常的阴道出血，盆腔或腹部疼痛。出血量范围从点滴的出血到月经过多不等 ，而且往往存在伴有恶臭的阴道恶露。 不常见的症状包括体重减轻、乏力、嗜睡、发烧等（5，6，7）。 在妇科检查时，子宫往往扩大。而且在某些情况下，部分肿瘤可能通过 宫颈 脱出进入阴道。 常常由于在手术前没有取得正确的诊断，因此在诊断明确时往往有很多患者是进展期的病变。

ULMS的罕见性导致缺乏大量的流行病学研究资料来确定其危险因素。 初潮或绝经年龄是否为危险因素仍未有定论。 根据美国现有的数据，与白人妇女相比，非裔美国女性的ULMS发病率大约高两到三倍（2，8，9）。在5-10％的患者中有盆腔的放疗史（ 10）。

良性子宫肌瘤和ULMS往往共存于同一子宫，但两者属于不同的类型，ULMS很少见，且与激素压力无关。 见图1和表1。

在一项对1322名到社区医院进行全子宫切除术 或 子宫肌瘤剔除术的妇女的研究显示，原来认为的"快速增长"的子宫及子宫肌瘤导致发生ULMS的风险增高是一种错误的观念 。子宫肌瘤很少发展为ULMS（12）。

ULMS的分类

妇科肿瘤协作组 （GOG）采用5类分类法对子宫肉瘤进行分类：

• 混合同源性苗勒氏肉瘤
• 混合异种性苗勒氏肉瘤
• 平滑肌肉瘤
• 子宫内膜间质肉瘤
• 其他

同源相似性是指来源于子宫内膜间质或肌层，而异源性表示与其他类型的细胞包括脂肪，肌肉等相似。恶性苗勒氏混合瘤即现在所谓的癌肉瘤来源于子宫内膜腺癌，但与肉瘤有相似组织学表现。

典型的子宫肉瘤的大体外观是一个巨大的（大于10厘米的）、切面质软、肉状、伴有灰色、黄色及粉红色出血和坏死的界限不明确的肿物（13）。 子宫肉瘤的组织学分类是根据同源相似性细胞类型来确定的，包括ULMS（类似于肌层）、间质肉瘤（类似于子宫内膜间质）和其他异种细胞类型肉瘤（如骨肉瘤，脂肪肉瘤）。 见图2，3。

显微镜下，大多数ULMS明显的表现出恶性特点：显著的细胞增生、肿瘤细胞凝固性坏死、丰富的 有丝分裂（10-20MF/10HPF）、异型核、细胞学 异型性 和浸润性边界。 有丝分裂率是最重要的恶性程度决定因素，但因细胞学异型性及坏死的存在而有所改变。当存在有丝分裂及肿瘤坏死时可能诊断为ULMS。 在缺乏肿瘤坏死的情况下，中度至重度细胞学异型性和核分裂指数大于10MF/10HPF则有助于ULMS的诊断。无肿瘤坏死和显着异型性的情况下，高有丝分裂指数及良性临床表现的肿瘤数据有限，无法做进一步的分析（14）。 见定义侧栏，见图4，5，表2。

一项研究分析了ULMS或良性的平滑肌瘤组织样本中妇科肿瘤常见标志物（ p53基因 、 表皮生长因子 和 血小板衍生生长因子 ）表达。 他们的数据表明子宫肌瘤与肉瘤有显著的分子差异，该研究还提示ULMS中P53表达和分期的预后价值（15）。

有一个亚类的平滑肌瘤不符合这样的分类标准而被指定为恶性潜能不确定亚型平滑肌瘤（STUMP）。 文献复习也没能明确说明在传统的有丝分裂、细胞学异型性及坏死判断恶性程度方面，增殖指数或p53染色的加入能否提高恶性程度的判断力。然而在实践中，这些染色很少使用，而且单独这些染色也不能用来诊断肉瘤（16,17）。有限的数据可以使一些STUMP归于子宫肌瘤类别中而应该与其相似的肉瘤中区分开来。

归于子宫肌瘤的肿瘤包括有丝分裂活跃性的，细胞性的，上皮性的，黏液性及非典型肿瘤。 有丝分裂活跃的平滑肌瘤可能发生在绝经前妇女，并具有典型的大体外观和组织学特点，除了他们的分裂指数> 5MF/HPF。 细胞性子宫肌瘤往往有细胞增生，并可能有ULMS的诊断，但他们缺乏肿瘤细胞坏死，细胞学异型性和核分裂。 上皮样平滑肌瘤是黄色或灰色，可能含有明显的出血和坏死区，往往是孤立的，比通常的子宫肌瘤质软。 粘液样平滑肌瘤有与黏液样物质相分离的肿瘤细胞，他们质软且边缘明确，但没有细胞学异型性及核分裂。 非典型肌瘤除了有异型性外缺乏其他特点且复发的可能性很少（14）。 见图6。

不同于其它部位的平滑肌瘤，子宫平滑肌瘤一般不分级。而是根据临床表现来确定是ULMS，平滑肌瘤，或STUMP。 这种区别很重要，其他部位平滑肌肿瘤的分级标准在ULMS是一种误导。

诊断评估

子宫异常出血或有可疑子宫内膜病变的患者应进行采样。 影像学和/或临床检查结果在区分ULMS或其他子宫肿瘤方面不具有特异性。 超声检查，磁共振成像（MRI）或电脑断层扫描（CT）在区分肉瘤，子宫肌瘤，子宫内膜癌，淋巴瘤，静脉平滑肌瘤，或子宫腺肌病不可靠的（18）。 MRI检查见侧栏。

分期

分期是基于手术，而不是临床表现。 广泛的局部侵袭是ULMS突出标志，肿瘤传播路线包括局部侵犯，淋巴及血行播散（见图2），转移的常见部位包括肺。 如果术前ULMS的诊断是已知的，胸部成像以评估转移性疾病是必要。

ULMS的外科分期与子宫内膜癌是相同的 （见图7）。手术包括腹腔冲洗液细胞学检验、经腹全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、切除肿大的淋巴结和任何可疑病灶的活检。 一些肿瘤学家建议和盆腔和主动脉旁淋巴结取样。 见图7。

淋巴结清扫的重要性是有争议的（23）。 虽然淋巴结的侵犯有预后意义，但淋巴结清扫术并没有被证明有治疗作用。比较了相同分期的患者接受或不接受淋巴结清扫术的预后是一致的（23）。 因此在临床上只有可疑淋巴结侵犯时才进行淋巴结清扫术。局限于子宫的ULMS患者有隐匿性淋巴结病的风险低（2.4％）（24）。 当ULMS被诊断后，术后再分期的手术探索可能是不必要的，因为淋巴结转移及以上的风险是很小的。

保留卵巢可能是绝经前妇女希望保留卵巢功能的一个选择。两项研究表明，卵巢的保留可能不会对I期ULMS妇女的预后产生不利影响（23）。 对这种预后不确定的有争议的手术的知情同意及密切跟进是必须的。

局部病变的治疗

手术治疗

最低限度，ULMS的病人的手术治疗应包括全子宫切除术和宫颈切除。

辅助放射治疗

ULMS术后辅助放射治疗的受益到目前还不清楚。 在欧洲癌症研究与治疗组织（ EORTC）随机观察了222例I期及II期的子宫肉瘤（包括103例ULMS）盆腔外照射或仅观察。 2003年的初步报告提示照射组局部复发率较低，但没有改善整体生存时间（25）。

回顾性研究显示目前存在相互矛盾的数据。 大多数研究中将所有的子宫肉瘤归于一起，提示辅助放疗有益于盆腔的局部控制。 在GOG指南20，I期或II期的女性子宫肉瘤随机分为阿霉素治疗辅助或不辅助放疗。 这些患者大部分是癌肉瘤。 结果表明，有辅助照射的病人有骨盆局部复发率大大降低，但没有改善总存活率（26）。 规模较小的回顾性研究显示辅助放疗有可能获得生存收益及局部控制率（27-30）。 最大的一项研究收集了I期到IV期的子宫肉瘤（包括42％的ULMS）， 辅助照射的患者显著的提高了五年骨盆控制率（76％比36％）和总生存率（73％比37％）。控制了分期，组织学，肿瘤分级，和淋巴血管浸润的情况下，骨盆的控制率和生存率有了显著的提高（29）。

ULMS主要问题是即使获得骨盆控制，但大多数妇女会发展为腹外的远处转移（31）。

来自国家综合癌症网络（NCCN）的建议，辅助放射治疗可用于所有可切除的Ⅰ期或Ⅱ期ULMS的妇女。 对于淋巴结阳性的III期ULMS，NCCN建议辅助化疗和盆腔辅助放疗，阴道近距离放疗和/或辅助化疗（32）。

使用RT需要平衡因治疗带来的负面影响。 短期或即时的副作用包括阴道出血、阴道分泌物、皮肤反应、脱发、小便、腹泻和疼痛。 长期副作用包括肠道/膀胱功能和性功能的变化。

辅助化疗

ULMS远处转移率很高，但辅助的全身治疗是有争议的。 一些回顾性研究显示辅助化疗受益（33，34），而有的显示无收益（32，35-38）。 迄今为止，还没有可用的前瞻性研究，也没有确切的证据，显示辅助化疗改善整体存活率。 因此，不能被推荐它为治疗标准，并应在个别考虑。

三个观察性研究表明，子宫肉瘤切除后放疗和化疗结合使用可使患者获得收益。 其中两个研究涉及癌肉瘤患者。第三项研究包括41例子宫肉瘤辅助盆腔放疗和/或辅助化疗， 化疗组的3年生存率更好（66％比36％）（39）。

在合适的情况下，新辅助化疗可以被用来改善进展性疾病的可切除率。 但这些数据是有限的。

复发性，进展性，或转移性疾病的治疗

手术

症状的重新出现提示ULMS的复发。 大多数复发发生在骨盆，接下来是肺部和腹部。骨和脑的转移瘤是罕见的（23）。 局部的单病灶复发应考虑手术切除，无论是局部或转移的患者。 一项41名子宫切除术后复发性ULMS女性（29％肺，骨盆41％）的报告显示，两年存活率为70%（40-42）。 在评估转移性疾病的研究中，Lenvenback等人发现，71％的转移为单侧病变，51％为单一病灶，70％的结节大于2厘米。 肺切除后，单边或者双边病变是一个生存率的重要预测因子（P = 0.02）。 病灶的大小、转移的数量，无病间隔及病人的年龄并没有显著影响生存期（42）。

关于 射频消融术 （RFA）的和 电视胸腔镜手术 （VATS）在肉瘤方面应用文献有限，在推荐之前需要有更多的研究。 见RFA和胸腔镜的侧栏。

化疗

虽然是未经证实的辅助治疗方案，单药阿霉素 是一种进展期ULMS有效的药物。 客观反应率是16-25%，有限率一般不超过6个月（48-52）。

两个随机试验研究了阿霉素单药治疗及加环磷酰胺的对比。两组的反应率相似，且无进展生存期和中位总生存期也相似（中位数11.6月VS 10.9月）（49）。

第二个试验比较阿霉素与达卡巴嗪的联合。虽然联合治疗的总的反应率显著增高，但在无进展生存期或总生存期方面无显著差异。 联合治疗有更多的血液和胃肠道毒性（48）。

异环磷酰胺单药有有限的反应率，约为17%（53），阿霉素与其组合增加了客观反应率，但增加了毒性（54，55）。

吉西他滨 和 多西紫杉醇 的结合是迄今为止所描述的疾病治疗ULMS患者的最先进有效的化疗方案。 在一个报告中，不能手术切除的ULMS或其他部位不能切除的ULMS接受吉西它滨联合多西紫杉醇和粒细胞集落刺激因子的治疗。 在研究的34例中，看到3例完全缓解，部分缓解15例，有53%的总反应率，7位患者病情稳定。尽管中性粒细胞减少可使用粒细胞集落刺激因子，3或4级的中性粒细胞减少和发热分别为21%和6%， 其他方面的毒性是温和的（53）。

另一个35例的报道显示12例中（含2例ULMS）有7例有反应（56）。

迄今为止，还没有一个III期临床试验来比较多西紫杉醇与吉西他滨的联合与阿霉素加异环磷酰胺。目前的结果表明吉西他滨联合多西紫杉醇反应率相似但毒性降低。 因此可以考虑在适当的病人选择吉西他滨联合多西紫杉醇作为第一线使用。

替莫唑胺的使用也非常活跃（57-58）。另一个新的药物是曲贝替定（Trabectedin， ecteinascidin ）或ET - 743。它结合到DNA的小沟内干扰癌细胞的DNA结合蛋白和转录因子。 II期研究已经证明一些进展期的软组织肉瘤包括ULMS的反应率介于4-17％（59）。

某些子宫肿瘤对激素治疗有效，因为他们表达有雌激素和/或孕激素受体。 但是，对任何阶段的ULMS都不会建议是有激素治疗。

转移性ULMS患者只有有限的选择因而参加化疗的临床试验是适当的。化疗是姑息治疗，应该用来缓解症状，可包括单药阿霉素，阿霉素和异环磷酰胺，单药吉西他滨或者吉西他滨和多西紫杉醇。 考虑到目前的的化疗方案的没有明显的生存收益，在充分知情同意的情况下应每个病例都要进行评估。 

摘要和建议

ULMS是罕见肿瘤，仅有有限的文献资料来帮助治疗。 病人应注意个体化，同时需要进一步的研究来提高这种疾病的治疗方案。

病情监控（32）

• 体格检查每3个月1次，需2年；然后每6-12个月体格检查
• 胸部影像检查每3-6个月1此，为2年。
• 有临床指征时选择CT / MRI检查。
• 教育病人知道有关的症状。

手术

• 经腹全子宫切除术及双侧输卵管切除和完整的手术分期。
• 希望保留生育能力在低恶性度的ULMS中是可以考虑的。

辅助治疗

• 辅助放疗能提高局部空置率但目前尚不清楚是否能提高生存收益。 辅助化疗尚不确定有无收益。

问题，评论与对位

关于这篇文章的2封信

我们已收到两封关于这篇文章的信。 第一封信来自Dr. Ian Judson, 皇家马斯登医院，伦敦，内容如下：

第二封信来自于Shirley Collings，一个生活在英国的平滑肌肉瘤幸存者。 其内容如下：

该作者的回复

我们感谢Dr. Ian Judson的思想和Mrs. Collings的热情评论，并感谢他们提供进一步的数据以便对上述问题作出澄清。

良性肌瘤（肌瘤）和子宫平滑肌肉瘤之间的区别是显而易见的（1）。肉瘤的遗传变化较肌瘤复杂的多[最近20年有很多的参考文献，有要求的话可以提供]。 有趣的是，特定的基因变异检测可能会有所不同，从细胞到细胞的基因组不稳定性。 这种不稳定性如等位基因的不平衡可以通过很多技术方法如比较基因组杂交来检测，而目前良性肌瘤是没有这些基因组不稳定性的（2）。 一些变化如染色体10和13长臂的杂合性出现在一半以上的肉瘤中。

虽然激素制剂如亮丙瑞林（促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素激动剂）或芳香酶抑制剂（可降低循环中的雌激素）对良性平滑肌瘤的治疗作用非常清晰，但对肉瘤的治疗是充满变数，并且不能作为肉瘤的主要的治疗方法提供给患肉瘤的妇女[不同期的肉瘤的治疗方案可以在国家癌症研究所的网站上见到]。

我们无法找到正式发表的关于抗雌激素治疗平滑肌肉瘤的描述。我们怀疑这些道听途说的经验可能是因为在常规治疗失败后采取的。 没有任何证据表明激素受体状态与激素治疗反应相关，且这些染色也不是常进行的。 有稀少的报道显示抗孕激素治疗有效（Koivisto-Korander R, Leminen A, Heikinheimo O.，Mifepristone as treatment of recurrent progesterone receptor-positive uterine leiomyosarcoma. Obstet Gynecol. 2007;109:512-4.）

许多病例的平滑肌肉瘤激素受体表达及雌激素受体表达和肉瘤生长已经在检测。 最大的研究已经在Sloan - Kettering癌症中心开展。 它们表明，雌激素和孕激素受体的表达在肉瘤比子宫肌瘤较少。 孕激素和雄激素受体表达似乎与无病存活率相关，但没有发现与整体存活率关联（Leitao MM, Soslow RA, Nonaka D, Olshen AB, Aghajanian C, Sabbatini P, Dupont J, Hensley M, Sonoda Y, Barakat RR, Anderson S. Tissue microarray immunohistochemical expression of estrogen, progesterone, and androgen receptors in uterine leiomyomata and leiomyosarcoma. Cancer. 2004 Sep 15;101(6):1455-62）。

另一类型的子宫肉瘤，子宫间质肉瘤，在微观上与平滑肌肉瘤相似，2者可能有一些混淆重叠。 此外，有些罕见的肉瘤有混合分化（平滑肌和间质）。 间质肉瘤更容易表达孕激素受体和可能孕激素疗法有一些治疗作用（Katz L, Merino MJ, Sakamoto H, et al.: Endometrial stromal sarcoma: a clinicopathologic study of 11 cases with determination of estrogen and progestin receptor levels in three tumors. Gynecol Oncol 26 (1): 87-97, 1987.）

DR. JUDSON的回应

作者的最后回复

我们感谢贾德森博士的评论见解和深度。正如贾德森博士所说，在这个问题上的文献是稀少的。 在这个综述中，我们试图以循证医学的基础标准来总结子宫LMS的治疗方案。 我们确实承认，在个别或者或者个别病例研究中存在激素治疗的有效反应。 虽然该疗法在少数情况下有效，但我们很小心，除非获得足够的数据，否则我们不推荐这个作为常规治疗。 不过，医生有责任为病人提供治疗意见且病人必须充分知情同意。

by Michael J. Weaver, MD and John A. Abraham, MD
翻译: 田蔚医生 Wei Tian, MD, Master and 杨吉龙医生 Jilong Yang, MD, PhD
有英文原版

肉瘤是起源于间叶组织的恶性肿瘤， 它包括许多类别的肿瘤，具有独特的临床特点、病理特征及放射学特征。 软组织肉瘤约占全部恶性肿瘤的0.7％，其命名一般根据其形态相近的组织来确定。平滑肌肉瘤是一种侵袭性的软组织肉瘤，典型的起源来自子宫，胃肠道或软组织的平滑肌细胞，占所有软组织肉瘤的5-10％（1）。一般认为， 软组织平滑肌肉瘤起源于小血管壁的平滑肌细胞，也可来源于 内脏，包括胃肠道和子宫。 软组织平滑肌肉瘤在本文中讨论，而相似的子宫平滑肌肉瘤在另外的的文章讨论，胃肠道病变也不在本次讨论中。 骨的原发性平滑肌肉瘤是一个独特的罕见类型。 虽然组织学特征相似，软组织平滑肌肉瘤常根据预后和治疗目的分成3组，躯体软组织平滑肌肉瘤；皮肤平滑肌肉瘤和血管平滑肌肉瘤（4）。最近 发现一组与患者免疫功能紊乱相关的平滑肌肉瘤（5）。 平滑肌肉瘤是富于侵略性的肿瘤，其治疗往往很困难，预后差，是存活率很低的软组织肉瘤的一种（7）。

定义：许多医学和其他技术术语和短语显示有下划线并显示为蓝色，提升关于其更详细的内容可以参考相关的定义或文章。 

躯体软组织：术语"躯体软组织"是一个解剖学术语，有助于描述肿瘤的位置及其来源。 这个术语描述了包括一个完整类型的正常组织，当这些组织发生改变时就会引起被称为"肉瘤"这种特殊的恶性肿瘤。 "躯体软组织"的另一个名称可以是 "结缔组织"，根据这个名称就大致可以认为这个组织是负责连接所有的人体结构。 典型的这一类组织包括：肌肉，神经，脂肪组织，血管和纤维组织。 虽然内脏器官如肝脏，肾脏等，或者可以被认为是"软"的，但他们是由具有特定功能的特定类型的组织构成的，使其能够履行在人体内的某种功能。 癌症的起源于构成内脏器官的上皮细胞，与肉瘤的起源不同，因此被称为"癌"。

一般临床特点

软组织平滑肌肉瘤没有特异的临床特征与其他软组织肉瘤相区分。 一般情况下，女性比男性发生率更高（2:1），多发生在50岁到60岁这个年龄阶段， 这种区别可能反映了不同性别中不同的雌激素相关性平滑肌细胞增殖 。 因肿瘤的位置，分期，病理分级及存在转移等不同，平滑肌肉瘤的治疗和预后不同。 平滑肌肉瘤最常见的部位是腹膜后区域，约占50％（8）。 在腹膜后病变的症状包括腹部肿块，疼痛，肿胀，体重下降，恶心或呕吐等。 躯体软组织平滑肌肉瘤像其他软组织肉瘤，往往表现为逐渐增大的无痛性肿物。 虽然这些肿瘤通常与小血管有关，但它们通常没有明显的血管压迫症状或者迹象。 然而，当平滑肌肉瘤来自于一个较大的血，则可以表现为血管压迫或者下肢水肿等症状，也可以出现因临近神经受压迫而出现麻木（1）。 软组织平滑肌肉瘤多影响成年人，但是它可以发生在儿童（2,3,5）。

影像与初始工作计划

通常情况下，一旦可疑病灶考虑为肉瘤，其诊断和分期的确定应同时进行。 初步的的影像学资料应该包括受影响部位的X线及的MRI及胸部 CT扫描。 和其他四肢软组织肉瘤一样，MRI检查是首选的，以研究肿瘤延伸的解剖范围。 要充分考虑相邻结构的侵犯，如骨骼，神经或血管压缩。CT成像有助于评估腹膜后肿瘤的范围及相邻的结构的侵犯。 主要血管受累时造影是一个很有用的坚持方法。 胸部CT扫描有益于评价病变的肺部转移。平滑肌肉瘤的PET-CT 研尚没有，但在其他肉瘤中这项研究有很好的前景。PET和PET / CT检查来确定是否有局部复发或者评估有无远处转移特别有用。活检是明确平滑肌肉瘤诊断所必须的，多为CT引导下的穿刺活检，在大多数情况下这种活检技术减少开放活检的致残率。

分类

在组织学上，发生在不同的解剖位置的软组织平滑肌肉瘤是相似的。 然而，因为位于不同的位置，治疗和预后有可能不同。因此，根据部位的不同，软组织平滑肌肉瘤多分为四类。 此外还有零星的临床病例报告少见的骨原发性平滑肌肉瘤。

• 腹膜后躯体的软组织平滑肌肉瘤
• 来源于皮肤的平滑肌肉瘤
• 来源于血管的平滑肌肉瘤（大血管）
• 免疫低下宿主的平滑肌肉瘤
• 骨平滑肌肉瘤

软组织平滑肌肉瘤

免疫组织化学分析表明，平滑肌肉瘤细胞的来源是平滑肌细胞。 软组织平滑肌肉瘤最常见的部位是后腹膜腔，约占50％(8)。 起源于腹腔脏器及子宫的平滑肌肉瘤被认为是不同的疾病类型。 其他部位的平滑肌肉瘤还包括四肢深部软组织起源的类型， 被称为躯体软组织平滑肌肉瘤。 曾经认为软组织平滑肌肉瘤是来源于平滑肌瘤，但是目前认为这是极为罕见。 大多数平滑肌肉瘤是独立出现的，而与相关的良性肿瘤无关。 软组织平滑肌肉瘤的病理研究表明，绝大多数病变直接来源于小血管壁的平滑肌。

发生于后腹膜的肿瘤，多表现为模糊的腹部不适，腹部包块和体重减轻。 位于外周的病变多为逐渐增大的无痛性肿物，往往没有很严重的症状。 后腹腔的平滑肌肉瘤多因为无法触及以及巨大的空腔，往往表现为比肢体病变大的多的肿物。 腹膜后平滑肌肉瘤是一种侵袭性的病变，往往不能够做到完整的手术切除。

起源皮肤的平滑肌肉瘤

平滑肌肉瘤可发生在 真皮，发生这些区域的平滑肌肉瘤应归为皮肤平滑肌肉瘤。 不同于其他形式的平滑肌肉瘤，皮肤病变发生在男性及女性的比例在2:1（11）。 皮肤的这些病变通常在初诊时较小（1-2厘米），预后一般良好（12）。 发生在真皮的平滑肌肉瘤多认为是来自真皮的竖毛肌（20）。 当肿瘤发生于真皮的微小血管，应视为躯体软组织平滑肌肉瘤，这些肿瘤的行为多与更深部位的病变一致。 当病变仅限于真皮层，一般不会发生转移（11）。 深部组织的病变有30-40％的病变可发生转移，多通过血道转移到肺部（12）。 皮肤平滑肌肉瘤的治疗方法包括广泛切除，病变仅限于真皮层时，任何组织学分级的病变都是可以治愈的。

起源于血管的平滑肌肉瘤

平滑肌肉瘤很少直接发生于大血管，但是，一旦肿瘤起源于大血管，即称为血管平滑肌肉瘤。 目前为止只有几百例血管起源的平滑肌肉瘤的报道。 在一个有86例病例的综述中，起源于血管的平滑肌肉瘤多发生于低压系统的血管， 最常见的部位是较大的静脉（68例），特别是下腔静脉 例（33），肺动脉 较少见 （10例），周边动脉的很少（8例）（13）。

如果肿瘤发生肝脏周围的下腔静脉中， 容易出现布加综合征 ：肝肿大，黄疸和腹水， 这些肿瘤通常不能完全手术切除。 肿瘤如果发生在肝脏下方的水平，多出现定位模糊的腹部疼痛及下肢水肿，并且 症状的出现多因病灶的解剖位置，血管生理和引流模式不同而不同。

动脉平滑肌肉瘤通常影响肺部动脉， 患者通常会因动脉阻塞而主诉 呼吸困难 及胸部不适，这些 症状的出现多与血管的血流量分布及侧枝循环等有关。

免疫低下宿主的平滑肌肉瘤

自20世纪70年代以来有许多报道显示，平滑肌肉瘤发生在一些接受移植后免疫功能低下及使用免疫抑制剂的患者中（15）。 最近，有许多的个案报告显示病变可发生在感染艾滋病毒及艾滋病的患者（6）。 另外也有 EB病毒 与肿瘤发生的报道。 一个多发平滑肌肉瘤病例的研究报告显示，同步的克隆分析显示多个肿瘤是各自相互独立的（16）。 目前尚不明确免疫缺陷及EB病毒等因素与平滑肌肉瘤的发病之间的关系。

骨平滑肌肉瘤

骨原发性平滑肌肉瘤是非常罕见的。 自1965年首次描述到现在大约有90例报告（22，23）。 许多病例在最初认为是骨的原发性平滑肌肉瘤，后来经过进一步研究，发现很多病例多是附近软组织的骨侵犯或者骨的转移性病变。大多数报道的骨平滑肌肉瘤病例多发在长骨的干骺端， 这些病变多认为是起源于骨内小血管平滑肌细胞或者骨内的多能性间质干细胞，其组织学表现与软组织的平滑肌肉瘤相同，且这些肿瘤的性别分布男女相同或略有男性倾向。虽然有该肿瘤发生在其他部位骨的报道，但这些肿瘤的放射影像学外观多为典型的长骨干骺端的病变（24）。单独X线及其他影像学资料不能确定平滑肌肉瘤的诊断。

分期

平滑肌肉瘤的分期在指导治疗和为预后提供信息方面都是很重要的。 虽然软组织肉瘤存在许多分期系统，最常用的系统是AJCC系统（9）。 该分期系统是建立在组织学分级，肿瘤大小，位置的浅或深，及是否存在转移等基础上的分期系统（见表1）。

肌肉骨骼肿瘤学会（MSTS）手术分期系统在是常有的，它常用于骨与软组织肉瘤的分期，也包括平滑肌肉瘤（10）。 这个分期系统根据肿瘤的病理分级，本地侵犯范围及是否存在转移等情况将其分为I，IIA，IIB，III期。 如果肿瘤局限在一个单一的间室，多认为是局限性。 如果超出局部的间室，那么多认为是非局限性病变（见表2）。

组织学

平滑肌肉瘤的组织病理特点是多变的， 典型特征包括一个有丰富细胞的区域， H＆E染色为粉红色到深红色的区域，有丰富的 细胞质 。 细胞排列呈栅栏状，并且分化良好的肿瘤细胞常排列为合适的角度，可以区分一个区域的极性。 细胞核通常位于细胞中心，为典型的雪茄样。平滑肌肉瘤的特点之一是存在的重要的 肌原纤维 ，沿细胞长轴分布并贯穿细胞全长。 随着细胞的分化程度降低，细胞的排列变得混乱，并出现松散的特点（4）。

躯体软组织平滑肌肉瘤的病理亚型有上皮样平滑肌肉瘤，黏液样平滑肌肉瘤，炎症性平滑肌肉瘤，颗粒细胞平滑肌肉瘤和去分化平滑肌肉瘤（4）。 这些亚型的临床意义目前尚没有得到很好的研究。

光学显微镜下的组织学特征是平滑肌肉瘤的诊断最重要的决策因素， 然而其他方式的检测如免疫组织化学 和 电子显微镜 也发挥了重要作用。 免疫组织化学中有助于支持诊断标志物包括肌动蛋白、结蛋白、MSA（HHF35），细胞角蛋白（CK）和上皮细胞膜抗原（EMA）。 虽然不是诊断所必需的，平滑肌肉瘤标本中常发现一个或多个这些标记。 电子显微镜常进一步阐明肿瘤的经典的细胞核形态。 大宗病例的软组织平滑肌肉瘤细胞的遗传学分析并没有发现一致性的染色体易位或畸变（18）。

肿瘤大小，细胞形态，异型性，坏死，及高倍视野核分裂像可以帮助确定良性平滑肌瘤和平滑肌肉瘤。 这些指标中每高倍视野中有丝分裂的个数被认为是最可靠的指标（25）。 重要的是需要注意，在考虑软组织平滑肌瘤时，核分裂指数的界值低于子宫平滑肌肉瘤中使用的标准。有核分裂像出现时应高度怀疑恶性肿瘤，特别是在有细胞异型性或存在灶性坏死的时候。

治疗

由于这些肿瘤比较罕见，因此多需要多学科团队共同治疗，治疗最好是在具有丰富经验的肉瘤中心进行。在我们的治疗中心，治疗计划始于病人的病史，多学科会诊，所有可用的X线成像，及活检的病理结果。 一个治疗计划的制定，需要整形外科，普通外科医生，肌肉骨骼放射学家，病理学家，肿瘤学家及放射肿瘤学家的参加。

手术

软组织肉瘤的局部控制通常是通过 手术切除实现的。 基于X线及病理的术前规划非常重要，以确保有足够的安全手术切缘。广泛的安全手术切缘是预防局部复发很重要的手术方式。

放射治疗

许多肿瘤直接侵犯邻近重要结构， 在这种情况下是不可能实现广泛切除手术的。 放射治疗 是一个提高高级别肉瘤局部控制率的重要手段，尤其是在切缘不足的高级别肉瘤。 放射治疗可在手术前（新辅助）或手术后（辅助）给予。 放射治疗也可以作为广泛转移病变的姑息性治疗手段。

化疗

化疗的主要作用是在治疗转移性疾病，虽然不能治愈，它可以减缓系统性疾病的进展。一些肉瘤中心常用的药物包括： 阿霉素 ， 异环磷酰胺， 健择 和泰索帝（多西紫杉醇）， 达卡巴嗪。 化疗有时被用来作为局部肉瘤的辅助治疗。 没有明确证据显示腹膜后平滑肌肉瘤能从化疗中获得生存收益， 然而，术前化疗可能有助于缩小肿瘤使其远离重要结构，提高了巨大肿瘤的手术切除率。 在四肢的局灶性平滑肌肉瘤，使用阿霉素为基础的化疗辅助治疗方案有生存收益（28）。 无论回顾性或者前瞻性研究均显示，在大于8cm的高级别肉瘤中使用基于阿霉素+异环磷酰胺的方案的新辅助化疗可提高生存率。

预后与结果

腹膜后平滑肌肉瘤

在最近对软组织平滑肌肿瘤的回顾中，Weiss 汇编了腹膜后平滑肌肉瘤的一系列数据（见表3）。 结果显示这些肿瘤有很强的生物学侵袭性。 无论是肿瘤大小还是有丝分裂均与结果无关这也排除了这些肿瘤在初诊时即为体积巨大病变对整个结果的影响。

软组织平滑肌肉瘤

大多数情况下，报道的病人病例数较小，也没有荟萃分析的结果发表以提供明确的预后数据。深部软组织肉瘤常在它们到达腹膜后病变的体积之前被发现，其中约半数患者死于疾病的转移。 与差的预后相关的因素包括年龄> 62岁，大于4厘米的肿瘤体积，肿瘤坏死，高的FNCLCC级别，血管侵犯，或先前的病灶内切除手术（1，17）。 有丝分裂指数与预后没有直接的相关性但是鉴别良恶性肿瘤的有用参数。 Mankin在对66例软组织平滑肌肉瘤的回顾性研究中发现MSTS分期及肿瘤体积对预后影响极大，但性别，年龄，部位，辅助治疗，是否局部复发对预后的影响并不大（7）。多数报道显示软组织平滑肌肉瘤3年生存率为50％，5年生存率为64％的，从而使其成为一种高度恶性的软组织肉瘤（1，7）。

皮肤平滑肌肉瘤

真正的真皮内平滑肌肉瘤被认为是不转移的，因此疾病局部控制问题是最重要的。真皮内肿瘤是可以治愈的，手术可以解决问题。

血管平滑肌肉瘤

血管起源的平滑肌肉瘤预后不良。 因为罕见，往往延误了明确的诊断，通常又不可能做到完整切除。 原发肿瘤的局部并发症是导致高致残率和死亡率的主要原因，转移到肝脏和肺的情况发生在54％的患者，与其他形式的平滑肌肉瘤有大约相同的转移率（14）。

免疫低下宿主的平滑肌肉瘤

因为没有病例汇编等资料，很少有人知道这种罕见肉瘤的具体预后。 然而，正如报道中显示的，在大多数情况下此种平滑肌肉瘤生物学行为富于侵袭性。

骨平滑肌肉瘤

在目前最大的病例系列研究中，广泛的手术切除与手术加放疗和/或化疗相比较，骨原发性平滑肌肉瘤的治疗并没有显示出任何差别。 在这项研究中，局部复发出现在24％的病例，24％的病例发生转移，且都转移到肺部。3年和5年 的存活率为77％及68％（29）。

儿科病人

平滑肌肉瘤发生在儿童是罕见的。 在对20例未满16岁患者的平滑肌肉瘤的研究中发现，并没有性别偏好（5）。 肿瘤分布于头部和颈部，上肢，下肢，躯干，没有部位差异。 在本研究中大部分的病灶（85％）是低级别的，局部复发2例，在本研究结束时没有任何病人死亡，儿童平滑肌肉瘤的预后似乎比成年人好（2，3，5）。

结论

平滑肌肉瘤是一种可以发生在任何部位的高度侵袭性肉瘤。 虽然治疗方案有了很大的进步，但平滑肌肉瘤仍然是治疗比较困难的软组织肉瘤之一。 要想获得有利的结果，准确的诊断、分类、以及熟悉这些肿瘤的医生是必不可少的。

因为罕见，这些肿瘤的研究很多都难以执行。 举例来说，很少有躯体软组织平滑肌肉瘤病人的数据发表。目前这一事实促使我们回顾在我们这个非常有经验的治疗机构治疗的那些肿瘤，目前正在准备发表关于超过120例软组织平滑肌肉瘤患者的治疗和预后数据。 这些回顾分析，以及精心设计的前瞻性随机临床试验，可能有助于进一步在未来确定这些肿瘤最好的治疗。

目前通过手术的广泛切除可获得局部的的总体控制， 新辅助或辅助性放射治疗是局部控制的另一个手段。 化疗适用于全身性疾病的治疗。 正在进行的临床试验可能会确定某些药物，来提高这种疾病患者的总和无病生存率。